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家长知情同意书（窝沟封闭）

尊敬的家长：

口腔健康是全身健康的基础，踽病（蛀牙、虫牙）是危害儿童健康的常见疾病。踽齿使得牙齿结构破坏，影响孩子的咀嚼、消化等等，从而影响儿童正常的生长发育。根据口腔流行病学调查，我国青少年90%以上的踽病发生在窝沟部位。窝沟封闭是一种无痛、无创伤的方法；方法简单，没有疼痛和不舒服的感觉，儿童易于接受；是预防新生恒磨牙窝沟踽的有效措施；使用的是无毒的封闭材料，对牙齿无伤害,即使封闭材料脱落被吞咽，对人体健康也没有任何不良影响；该技术在国际上已有50多年的使用历史。

根据《福建省儿童口腔疾病综合干预项目管理方案》部署，我区将于2016年4月开始为辖区部分7-9岁儿童进行免费口腔健康检查，并为符合适应证的儿童免费提供窝沟封闭预防踽病服务。我区该项目工作是由福建医大附属口腔医院（省牙病防治中心）技术指导，区教育局和区疾控中心组织，福州市妇幼保健院具体实施的免费公益活动。请您认真签署意见，并于月日前交给班主任老师，以便我们在课余时间（16:00-20:00及周末）预约您的孩子前往福州市妇幼保健院接受服务。谢谢！

窝沟封闭知情同意书回执单

产校： 班级：学生姓名： 出生日期：年月日

已阅读本告知书，同意接受免费窝沟封闭服务。

家长签字： 家长联系电话：日期：年月日

已阅读本告知书，之前已完成窝沟封闭。

家长签字： 日期： 年月日

已阅读本告知书，不同意接受免费窝沟封闭服务。

家长签字： 日期： 年月 日

鼓楼区教育局

鼓楼区疾病预防控制中心

2016年4月

鼓楼区窝沟封闭预约单

学校：班级：学生姓名：一出生日期：年.月日

现预约您的孩子于2016年—月—日一点—一点到福州市妇幼保健院口腔科进行免费口腔检查和提供窝沟封

闭服务。联系电话：********

福州市妇幼保健院（加盖公章）

医院地址：乘车路线：可乘17、74、93、306、K2、129路公交车至六一中路，紫阳立交桥站（东光花园站）下车