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肝移植术后多重耐药菌感染特点及危险因素分析

目的

探讨肝移植术后多重耐药菌感染的分布特征及相关危险因素，以指导临床识别高危患者，减少多重耐药菌感染的发生。

方法

收集南京医科大学第一附属医院2019年2月至2020年9月接受肝移植手术的187例患者临床资料，其中男性150例，女性37例，年龄(50.6±9.6)岁。采集多重耐药菌感染相关数据，并通过单因素分析和多因素logistic回归分析确定独立危险因素。

结果

187例肝移植患者中发生多重耐药菌感染39例，其中9例死亡与其直接相关。肺部感染最多见，占82.1%(32/39)；多重耐药鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌是最常见菌株，分别占46.8%(36/77)和41.7%(32/77)；术后呼吸机使用时间≥48h(OR＝3.430，95%CI:1.124~10.467，P＝0.030)、重症监护室(ICU)住院时间≥7d(OR＝9.013，95%CI：3.054~26.594，P0.001)是发生多重耐药菌感染的独立危险因素。

结论

肝移植患者术后早期拔除气管插管、尽量缩短ICU留置时间对于降低肝移植术后多重耐药菌感染风险非常重要。

肝移植是目前国际上公认的治疗终末期肝病的最有效方法。近年来，随着移植外科技术日臻成熟，新型免疫抑制剂研究蓬勃发展，手术并发症和排斥反应不再是肝移植手术成功的主要阻碍，术后感染已一跃成为肝移植受者术后死亡的最主要原因[1,2,3]。现有研究证实，肝移植术后感染的发生率在所有实体器官移植中位居首位，达到30%~70%，且半数以上的患者术后死亡与感染相关。感染可发生在肝移植术后的任意时期，以细菌感染最为多见[4,5]。Kalpoe等[6]报道，肝移植术后未发生感染者，其术后1年生存率可达到90%；发生感染者，其术后1年生存率则降低为67%；若出现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染，其术后1年生存率甚至不足30%。多重耐药菌(multi-drugresistantbacteria,MDRO)感染是导致肝移植术后患者不良预后的重要因素[7]。因此，对肝移植术后MDRO感染的分布特征和相关危险因素进行分析，从而指导临床识别高危患者、制定针对性的防控措施，对于减少MDRO感染的发生、提高移植肝存活率及受体长期生存质量具有重要意义。

资料与方法

1．研究对象：

回顾性分析2019年2月至2020年9月南京医科大学第一附属医院187例肝移植受者的临床资料，其中男性150例，女性37例，年龄(50.6±9.6)岁。这些患者包括肝细胞癌97例，肝门部胆管癌3例，肝内胆管细胞癌3例，肝良性疾病84例(各种原因所致肝衰竭59例，各种原因所致肝硬化22例，多囊肝3例)。纳入标准：(1)年龄18岁及以上；(2)无脏器联合移植；(3)术前无感染和细菌定植。排除标准：(1)病历资料不完善；(2)术前长期接受免疫抑制剂治疗；(3)术后24h内死亡。对于术后多次发生MDRO感染的患者，仅对其首次感染进行分析。所有供肝均来源于公民逝世后器官捐献，由中国人体器官分配与共享计算机系统分配完成。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批号：2023-SR-236)。

2．术后免疫抑制治疗方案：

他克莫司＋吗替麦考酚酯＋糖皮质激素三联方案预防术后排斥反应，并依据患者肝肾功能及血清药物浓度及时对免疫抑制剂剂量进行调整，他克莫司目标浓度8~10ng/ml。

3．术后抗生素预防方案：

首选三代头孢类抗菌药物(如头孢哌酮舒巴坦钠)预防感染，于术前1h用药，若手术时间超过3h则于术中追加给药1次，术后继续预防用药；定期行病原微生物培养，并根据药敏结果精准调整抗生素方案。

4．诊断标准和监测范围：

依据国家卫生部于2001年发布的《医院感染诊断标准》，对常用的3类或3类以上抗生素(抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹酮类、氨基糖苷类)同时呈现耐药，并且连续2次以上或2处以上检测为相同菌株阳性时，即可诊断为肝移植术后MDRO感染[8]。本研究纳入监测的MDRO为：多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistantacinetobacterbaumannii，MDR-AB)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE)、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA)和耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistantenterococci，VRE)。

5．观察指标和分组：

采用回顾性调查研究，依据术后有无MDRO感染，将患者