德阳市家庭经济困难学生认定暨国家资助申请023版.docxVIP

德阳市家庭经济困难学生认定暨国家资助申请表

（2023版）

学校：年级：班级：申请时间：

基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

家庭通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

殊体型特群类

口脱贫家庭学生口脱贫不稳定家庭学生 口边缘易致贫家庭学生口突发严重困难家庭学生

口城乡低保家庭口特困救助供养口孤儿口烈士子女或（含因公牺牲、致残人员子女）

口残疾人家庭经济困难学生口残疾学生（残疾类别口视力残疾口听力残疾口智力残疾）

口低保边缘家庭口事实无人抚养儿童口单亲家庭经济困难学生 口城市家庭经济困难职工子女

口其他特殊困难 （ ）

响庭济况关息影家经状有信

家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况： O

家庭遭受突发意外事件： O家庭欠债金

额： ，欠债原因: O

家庭人口数： 。赡养人口数： O劳动力人口： O

家庭成员失业人数： O其他情况： O

个人承诺

本人承诺：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有虚假，愿承担相应责任。

学生本人（或监护人）签字

本学年申请国家教育资助项目

学前教育学段

减免保教费资助：口是，口否

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助（口寄宿生口非寄宿生）：口是，口否

高中教育学段（含中职）

国家助学金：口是，口否普通高中免学费：口是，口否

学生陈述申请理由

学生（或监护人）签字：

三级认定情况

班级评议结果

推荐档次

A.家庭经济特别困难口

陈述理由

评议陈述：

评议小组签字：

年 月 II

B.家庭经济困难口

C.家庭经济一般困难口

D.家庭经济不困难口

年级认定意见

经学生所在班级提请，本工作组认真核实，

同意班级评议意见。

不同意班级评议意见。调整为：

认定工作组组长签字：

年 月—日

学校认定意见

困难认定审核意见：

经审查，本学年该同学口符合口不符合家庭经济困难学生认定条件，同意年级评议意见。

资助申请审核意见：

经审查，同意该同学申请：口减免保教费资助；口家庭经济困难学生生活补助；□国家助学金；口普通高中免学费。

学校（园）负责人签字：

年 月 □

（加盖学校公章）

注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写；2.学生本人或监护人签字需本人（监护人）手工填写；3.若同时申请同一学段多项资助的，只需提供一份（次）此申请表