全程慢病管理筛查流程.docxVIP

目录

TOC\o1-4\h\z\u一、 基础服务包（健康风险测评服务包） 2

1、 健康档案管理 2

1.1 基本信息（注册时填写） 2

1.2 病史采集 2

1.3 生活方式 3

2、 健康风险评估（依病史及生活方式推送） 4

2.1 慢病高危人群筛查表 4

2.2 疾病风险评估 4

2.2.1 高血压危险性评估表 4

2.2.2 糖尿病危险性评估表 5

2.2.3 动脉粥样硬化心血管病危险性评估表 5

2.2.4 骨质疏松风险评估 6

2.2.5 国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表 7

2.3 营养状况评估 9

2.3.1 体重风险评估 9

2.3.2 营养风险评估量 9

2.3.3 营养状况评估 10

2.4 心理状况评估 11

2.5 运动能力评估 15

2.6 中医九大体质测评 16

2.7 生活习惯风险评估 21

2.7.1 睡眠质量评估 21

2.7.2 吸烟习惯（尼古丁依赖）评估 23

2.7.3 饮酒习惯评估 23

2.7.4 身体活动评估 23

2.8 健康风险管理报告模板 24

基础服务包（健康风险测评服务包）

健康档案管理

基本信息（注册时填写）

姓名

性别

男

②女

年龄

岁

出生日期

年

月

日

身高

米

体重

Kg

如果是育龄女性，是否处于孕期

①是

②否

家庭地址（城市）

联系电话（固定电话、手机）

紧急联系人（固定电话、手机）

病史采集

1.过敏史（经医师确诊）

□无

□有

药名或食品名等:

2.慢性病病史（经医院确诊）

□高血压

确诊时间

年

月

□冠心病

确诊时间

年

月

□糖尿病

确诊时间

年

月

□慢性房颤

确诊时间

年

月

□心力衰竭

确诊时间

年

月

□动脉硬化

确诊时间

年

月

□脑卒中

确诊时间

年

月

□高脂血症

确诊时间

年

月

□高尿酸血症

确诊时间

年

月

□痛风

确诊时间

年

月

□肥胖症

确诊时间

年

月

□其他：

确诊时间

年

月

3.家族史

□高血压

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

□糖尿病

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

□冠心病

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

□脑卒中

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

□肥胖

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

□肿瘤

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

□其他：

□父亲

□母亲

□兄弟姐妹

□子女

4.现病史

生活方式

1、饮食情况

饮食结构

□荤素均匀□荤食为主□素食为主□纯素食□其他饮食结构

口味（可多选）

□咸□甜□酸□辣□油腻□清淡□其他□无固定口味

烹饪习惯（可多选）

□蒸煮为主□煎、快炒为主□油炸、烧烤为主□煲炖为主□卤制、腌制为主

□其他：

每日食盐量（适合高血压病患者）

□用2g盐勺计算：□6g□6~12g□12g

□用整袋盐除以人口除以使用天数计算：□6g□6~12g□12g

□未计算个人食盐量

肉食、动物内脏、海鲜和油腻食物喜好程度

□一般□喜欢□特别喜欢（相对其他食物而言）（适合冠心病、动脉硬化、肥胖症等代谢疾病）

6）甜食喜好程度□一般□喜欢□特别喜欢（相对其他食物而言）（适合糖尿病、肥胖症等代谢疾病）

2、体力活动

工作状态：□办公室工作（或退休前）□非办公室工作（或退休前）

体育锻炼（有计划的）□从不□有□偶尔□经常

锻炼方式：□散步□慢跑或快步走□器械锻炼□体操或太极□自行车□

其他（可多选）

每日锻炼时间：□30min□30~60min□60~90min□90~120min□120min

每周锻炼频次：□0次□1~2次□3~4次□5~6次□7次

3、吸烟史

□不吸烟

□不吸烟，但暴露于二手烟环境□家庭二手烟□办公室二手烟（可多选）

□现已戒烟开始吸烟：岁；戒烟前平均每天吸：支；戒烟时年龄：岁

□吸烟开始吸烟：岁；现在平均每天吸：支

4、饮酒史

□不饮酒

□饮酒饮酒频率：偶尔经常每天

开始饮酒：岁；日平均饮酒量：两；饮酒种类：

□现已戒酒开始饮酒：岁；戒酒前平均每天喝：两；戒酒年龄：岁

5、情绪

□情绪正常□易紧张□易焦虑□易抑郁□易生气□易激动□易情绪低落□压力大□