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单位(子单位)工程名称
分部(子分部)工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主控项目
1
混凝土原材料钢筋网锚杆质量
设计要求
2
缓凝土抗压抗渗抗拔
设计要求
一般项目
1
喷层与围岩喷层间粘结
第51条
2
喷层厚度
第52条
3
表面质量
第53条
4
表面平整允许偏差矢弦比
30mm
≤1/6
施工单位检查
评定结果
专业工长(施工员)
施工班组长
项目专业质量检查员:年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
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