安全生产信用评价资料登记表、报告.docxVIP

（资料性）

安全生产信用评价资料登记表式样

安全生产信用评价资料登记表式样见图A.1。

单位名称

统一社会信用代码

注册地址

经营地址

成立时间

行业类别

单位分类情况

行业分类

?单一行业

?多个行业，主要业务活动：__________________

2、组织结构情况

?法人

?事业法人

?企业法人

?子公司

上级单位详细名称：____________

?非法人

?合伙企业

?个体工商户

?分公司或分支机构

上级单位详细名称：____________

评价类别

?初评?复评

主要负责人

联系电话

联系人

电子邮箱

从业人员数量

安全管理人员数量

需提交的

文件和证明材料(根据法律法规和单位实际情况提供)

1、营业执照/事业单位法人证书副本复印件；

2、安全生产许可证复印件；

3、行业资质证明材料；

4、相关管理体系认证证明或行业认证证明；

5、安全生产信用评价相关的其他材料。

单位名称：

（公章）

填表人：联系电话：填表日期：

图A.1安全生产信用评价资料登记表式样

安全生产信用评价承诺书式样见图A.2。

安全生产信用评价承诺书

XXX（评价主体）：

本单位自愿接受XXX（评价主体）对安全生产信用评价的程序、实施细则及相关规定，承诺在安全生产信用评价中所提交的资料信息及证明材料是真实和完整的，复印件与原件内容是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。

单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

年月日

联系人姓名及联系方式：

姓名：职务：

手机：座机：

传真：电子邮箱：

图A.2安全生产信用评价承诺书式样

（资料性）

安全生产信用评价报告封面式样

安全生产信用评价报告封面式样见图B。

图B安全生产信用评价报告封面式样