北京市科技新星计划-交叉学科合作课题申报表.doc

编号：

北京市科技新星计划

交叉学科合作课题申报表

2014年度

申报人：

申报人单位：

合作人：

合作人单位：

申报课题：

课题起止时间：2014年1月至2014年12月

北京市科学技术委员会

基本情况

1、申报双方基本信息

申报人

个人信息

姓名

出生年月

年月

职务

职称

所学专业

现从事专业

手机

邮箱

单位信息

工作单位及部门

单位联系人

联系人电话

新星执行情况

合同号

入选年度

合同是

否延期

延期至

何时

是否完成

综合考评

合作人

个人信息

姓名

出生年月

年月

职务

职称

手机

邮箱

单位信息

工作单位及部门

单位联系人

联系人电话

新星执行情况

合同号

入选年度

合同是

否延期

延期至

何时

是否完成

综合考评

2、课题组成员基本信息

课题组主要成员（含申报团队及合作团队）

序号

姓名

单位

从事领域

职称

课题分工

1

组长

（申报人）

2

副组长

(合作人)

3

4

5

6

7

8

3、团队介绍

包括申报人及合作人的简介，双方团队业绩、合作的基础等，800字以内。

二、申报课题基本信息

课题名称

课题起止时间

2014.1——2014.12

课题涉及

主要领域

领域名称一

研究方向

领域名称二

研究方向

领域名称三

研究方向

研究类别

（填写打“√”）

应用基础研究

应用研究

试验研究

1、课题研究目的、意义

2、课题主要研究内容

３、课题创新点

４、课题研究方法及技术路线

5、课题发展前景（预探索结束后的展望）

6、课题研究目标及考核指标

三、课题研究基础与工作条件

1、研究基础

2、工作条件

四、课题经费预算

课题经费总额：

1、课题经费来源：单位：万元

来源

市财政科技经费

其他来源

申报单位匹配经费

合作单位匹配经费

合计

2、课题经费支出：单位：万元

（1）课题经费支出预算：万元

科目

经费来源

直接费用

设备费

市财政科技经费

其他来源

材料费

市财政科技经费

其他来源

测试化验加工费

市财政科技经费

其他来源

燃料动力费

市财政科技经费

其他来源

国际合作与

交流费

市财政科技经费

其他来源

差旅费

市财政科技经费

其他来源

会议费

市财政科技经费

其他来源

档案出版、文献信息传播、知识产权事务费

市财政科技经费

其他来源

劳务费

市财政科技经费

其他来源

咨询费

市财政科技经费

其他来源

其他费用

市财政科技经费

其他来源

间接费用

科研条件支撑费

市财政科技经费

其他来源

协调管理费

市财政科技经费

其他来源

监督检查费

市财政科技经费

其他来源

科研人员激励费

市财政科技经费

其他来源

其它间接费用

市财政科技经费

其他来源

分项合计

市财政科技经费

其他来源

合计

（2）仪器设备购置费用明细：（单价在5万元以上，含5万元）

名称

型号

数量

金额

经费来源

购买时间

主要用途

合计

五、申报双方意见

申报双方意见

申请人签字：

日期：

合作人签字：

日期：

申请人所在单位意见

（单位公章）

主管部门负责人签字：

日期：

合作人所在单位意见

（单位公章）

主管部门负责人签字：

日期：

注：请附合作双方科研合作意向书。内容应包括：合作双方科研工作任务、知识产权归属及经费如何分配等。