基础护理学 护理相关文件记录课件.pptVIP

重点请点击按钮进入第一节病案管理第二节护理相关文件的书写复习题312

本章重点难点本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用《学习指导》检验所学知识的掌握情况。目录

第一节病案管理病案目录

第一节病案管理一、记录的意义目录

第一节病案管理二、记录的原则目录

第一节病案管理三、管理要求目录

第一节病案管理三、管理要求目录

第一节病案管理知识拓展§护理病案的法律意义目录

第一节病案管理四、病历排列顺序目录

第一节病案管理目录

第二节护理相关文件的书写一、体温单。目录

第二节护理相关文件的书写“入院日期”“住院日数”“术后日数”目录

第二节护理相关文件的书写（1）填写内容：（2）填写方法：（3）手术不写具体手术名称。目录

第二节护理相关文件的书写（1）体温曲线●×○○目录

第二节护理相关文件的书写（2）脉搏曲线●○（3）呼吸曲线○目录

第二节护理相关文件的书写4．底栏0※E1/E12/EC+目录

第二节护理相关文件的书写二、医嘱单目录

第二节护理相关文件的书写.。。长期备用医嘱（prn）：临时备用医嘱（sos）：目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写长期备用医嘱：临时备用医嘱：“未用”目录

第二节护理相关文件的书写重整医嘱转科医嘱手术医嘱分娩医嘱目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写三、护理记录单目录

第二节护理相关文件的书写（表2容记目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写四、病室报告值班期）书写新转入手术分娩※危目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写目录

第二节护理相关文件的书写五、护理病历划单。目录

第二节护理相关文件的书写。。目录

护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？1举例说明医嘱的种类并比较其异同。简述医嘱的处理原则。阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。4

目录

每日名言护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心南丁格尔

表21-6病人入院护理评估单姓名张亮床号15科别内科病室5住院号62583(一)一般资料姓名张亮性别男年龄53岁职业干部民族汉籍贯河南婚姻已婚程度大学宗教信仰无文化联系地址仁和小区8-3-202联系人李霞主管医师赵凯护士王英收集资料时间2006.11.25.3pm入院时间2006.11.25.2pm入院方式：步行扶行轮椅平车√人院医疗诊断急性广泛前壁心肌梗死电话院原因(主诉和简要病史)心前区持续疼痛2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。既往史：冠心病过敏史：无√有(药物食物其他)家族史：高血压病√、冠心病、糖尿病、遗传病、其他肿瘤、癫痫、精神病、传染病、(二)生活状况及自理程度1．饮食基本膳食：普食软饭√半流质流质禁食食欲：正常√增加亢进近期体重变化：无√增加／下降其他天／周／月下降／厌食kg／月(原因天／周／月)2．睡眠／休息休息后体力是否容易恢复：是√否(原因)睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦失眠√

辅助睡眠：无药物其他方法其他3．排泄排便：1次／天性状正常√／便秘／腹泻／便失禁造瘘排尿：5次／天颜色黄性状透明尿量1800ml／24h尿失禁4．烟酒嗜好吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟√15年20支／天已戒年饮酒／酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒√10年250ml／d已戒年5．活动自理：全部障碍(进食沐浴／卫生√穿着／修饰如厕√)步态：稳√不稳(原因)医疗／疾病限制：医嘱卧床√持续静滴石膏固定牵引瘫痪6．其他（三)体格检查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm体重85kg1．神经系统意识状态：清醒√意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清醒√含糊语言困难失语定向能力：准确√障碍(自我时间地点人物)2．皮肤黏膜皮肤颜色：正常√潮红苍白发绀黄染

皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√皮肤温度：温√凉热皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗√完整性：完整√皮疹出血点其他褥疮(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范围口腔黏膜：正常√充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其他：)3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸