护理文书质量控制.pptVIP

主讲人刘敏护理文书质量控制护理文书质量控制第1页

第一节明确概念与意义护理文书是医院主要档案资料，属于护理文书资料有哪些？护理统计是护士对服务对象进行护理观察活动真实统计，它记载了病人治疗护理全过程，反应了病人病情演变，对确保病人安全含有主要法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平主要依据，是衡量医院护理水平主要指标。护理文书质量控制第2页

护理病历意义1、传达病人相关信息2、了解为病人提供护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5.是继续教育和护理科研资料护理文书质量控制第3页

第二节扎实质控管理基础一、制订护理病历书写标准,成立质控管理组织《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（试行）》专科病历书写标准护理病历模型电子病历护理文书质控组职责质控计划、分析全院大标准各科室护理文书质量控制第4页

护理文书质量控制第5页

护理文书质量控制第6页

二、护理人员培训（一）上岗前教育（二）全员病历质量教育1、了解条例规范及文件精神2、重温医学知识3、个体和专业差异，须进行护理统计训练4、与病人之间建立良好人际关系5.加强对细节研究和处理护理文书质量控制第7页

（三）护理管理人员培训护理管理者要不停地加强学习,了解精神,改进管理理念,加强对护理过程控制,对护士正确引导、培训和考评。护士长是一线护理领导者,既是检验者又是被检验者,只有强化了护士长质量管理意识,才能调动她们主动质量控制主动性,全员参加质量控制。护理文书质量控制第8页

第三节抓住护理文书质控切入点:

基本要求、内涵质量一、恪守护理统计标准，严谨书写内容1.标准一——客观。包含：(1)病人现实状况。(2)护土已实施护理办法。(3)效果或病人反应。护理文书质量控制第9页

例1:10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评定尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。4pm病人主诉疼痛3分。点评:数字很客观，办法明确，效果含有可比性。护理文书质量控制第10页

2.标准二——真实。不加主观推理判断，不想当然(见表1)。例2：今天下午病人拒绝打针。点评：这么统计带有护士主观判断。适当统计：4pm，病人说：“我不打针。”护理文书质量控制第11页

表1常见主观判断与提议不适当书写内容提议内容病人死亡(宣告死亡)死亡判断指标家眷放弃治疗以家眷签字为依据约40min后症状缓解15:20病人主诉症状减轻护理文书质量控制第12页

3.标准三——准确。(1)时间准确。包含护理统计时间、病人出现问题时间、实施办法时间。(2)文字描述准确。(3)数字化。可测量内容尽可能用数据统计。护理文书质量控制第13页

例3:11:20am病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，马上测BG3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。11:30am症状逐步缓解，向病人讲解低血糖反应原因及自我应正确方法，已向管床医生反应情况。点评:数字化，时间详细。护理文书质量控制第14页

4.标准四——完整。(1)文字陈说完整。(2)用护理程序完整过程思索护理统计内容。护理文书质量控制第15页

例4:10am病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评定1。使用床拦架，生活上完全赔偿；指导病人穿柔软全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。4pm病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。点评:护理评定、办法、评价完整。护理文书质量控制第16页

5.标准五——及时。(1)病情不稳定及时统计。(2)易发生护理并发症病人要及时统计。(3)谁发出护理行为谁及时统计。因抢救危急病人未能及时统计，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书质量控制第17页

二、探索统计规律,提供统计框架1.直接统计法。做什么记什么。适合用于各种检验前、健康教育等。例5：患者准备行肠镜检验，早晨10am已给病人讲解检验过程及肠道准备注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。护理文书质量控制第18页

2.问题统计法。以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为根本。例6:11pm病人主诉腹部疼痛8分。(1)帮助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导病人使用松弛术。(3)检验胃肠减压通畅。护理文书质量控制第19