难治性高血压的治疗策略.ppt

**临床上对难治性高血压别急于“宣判”。首先要排除假性难治性，据报道37.5％难治性高血压存在白大衣效应，需行家庭血压测量和24小时动态血压监测。其次要纠正可逆性的血压影响因素：例如不当的生活方式对血压的影响（包括盐滥用、过量的酒精摄入、肥胖、缺乏体力运力等），终止服用导致血压升高的药物，不适当降压药物联合和不合理的服药时间，当三种以上降压药物联合治疗时，将一种药物放在晚上服用，能起到事半功倍的降压效果。第三需排除继发性高血压，据报道10～30％难治性高血压是继发性高血压。通过这三步筛查（见图），最终仅2％正在治疗的高血压发展为难治性高血压，即98％高血压病人坚持健康的生活方式+个体化优化药物联合治疗，血压可降至140/90mmHg以下。

**如果不能完全停服，则需要应用最小的剂量。对乙酰氨基酚也可使血压升高，但与布洛芬相比，使血压恶化的可能性较小。

**肥胖者减肥的重要性限盐。常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。**研究提示调整利尿剂后60%以上难治性高血压可达标。多数高血压患者的血压控制不光需要利尿剂，也需要正确的使用利尿剂；有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后能够降低血浆容量，使血压得到有效控制，也能够降低所需降压药物的种类和剂量。**阿米洛利,蒙达清：为较强的保钾利尿药，其作用部位为远曲小管和皮质的集合管。降低该部位氢、钾分泌和钠、钾的交换，因而保钾利尿。常和氢氯噻嗪、呋塞米合用，因不经肝代谢，肝功能损害者仍可应用。口服:5mg，2～4次/日。高血钾或有高血钾倾向者禁用，不能同时用其他保钾利尿剂。避免与增加血钾的药同时应用。无尿、急性肾功能衰竭者禁用。慢性肾功能衰竭、糖尿病者均慎用。伊普利酮：是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂

**顽固性高血压患者应接受有效的多药联合治疗方案。对已明确的顽固性高血压，经逆转相关的生活方式因素，去除引起血压顽固的继发性因素后，必须重新考虑药物剂量及药物联合是否合理，根据患者心血管危险因素、靶器官损害、并发症、合并症、不良反应以及药物费用，制定个体化的治疗方案。对于难治性高血压患者采用什么治疗方案最佳，尚没有大规模的临床随机对照研究。**老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。多数高血压指南建议将糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据。INVEST研究和ACCORD降压试验结果表明，严格控制血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率。但是，包括ACCORD降压试验在内的多个临床试验显示积极控制血压显著降低卒中的发生率。对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关的降压目标值研究。***高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。***降压药物选择方面可以遵循“逐步攻克”的原则，首先采用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（A）+钙拮抗剂（C）+噻嗪类利尿剂（D）联合治疗方案，如果血压不能控制，则加用β受体阻滞剂或者醛固酮受体拮抗剂；如果仍不能控制则加用硝酸酯类或α受体阻滞剂或中枢类交感神经抑制剂（可乐定）；最后还可以采用一些非经典降压联合方案如二氢吡啶类钙拮抗剂+维拉帕米或者ACEI+阿利吉仑等，见图。健康的生活方式+优化的药物联合治疗，血压仍不能达标可考虑经导管射频消融去肾交感神经术（RDN）。

?阿利吉仑片(锐思力)是一种的口服有效、非肽类、高选择性的人肾素直接抑制剂。治疗原发性高血压。推荐的起始剂量为150mg，每日1次，对于血压仍不能完全控制的患者，剂量可以增加至300mg，每日1次。最多的是与利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦）联用。**RDN从理论上不仅可用于治疗难治性高血压，还可治疗其他交感神经过度激活的疾病，如胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征（80％难治性高血压人群合并有睡眠呼吸暂停综合