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附件1：
建设项目安全设施“三同时”备案申请书
（试行）
项目名称
申请单位
申请事项
经办人
联系电话
填写日期
山东省安全生产监督管理局制样
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填写说明
一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以
用打印机打印四号字文本。
二、封面中“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或
者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”是指建设项目的投资建设单
位；“申请事项”分别填写安全条件论证备案、安全设施设计备案、安全
设施竣工验收备案。
三、“申请单位”栏，“单位名称”和“单位地址”，分别填写申请单
位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”
上的企业名称和企业住所；“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行
政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），
填写企业登记注册类型。
四、“安全评价单位”栏，根据备案事项，分别填写安全预评价单位
和安全验收评价单位相关信息。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别
填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称
和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目
安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。
五、“安全设施设计单位”栏，在申请安全设施设计备案和安全设施
竣工验收备案时填写。其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担
该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住
所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全
设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。
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六、“项目类型”栏，按照下列分类进行选择性填写：
（一）新建项目；（二）改建项目；（三）扩建项目。
七、“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。
八、“总投资”栏，在申请建设项目安全设施设计备案时，填写建设
项目设计投资概算中的总投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收备
案时，填写建设项目竣工后决算的总投资金额。
九、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行
设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表
格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应
与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页
码，其他重新编制申请书的自然页码。
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单位名称
申单位地址邮政编码
请
电子邮箱经济类型
单
位联系电话传真电话
法定代表人安全生产负责人
单位名称
安
全地址
评
联系电话邮政编码
价
单资质级别
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