患者身体约束评估工具、因素、危重症患者镇痛镇静评估工具、谵妄的危险因素.docxVIP

（资料性）

患者身体约束评估工具

治疗干预计划（TIP）见图A.1

注1：无意识指患者处于昏迷状态或RASS评分≤-3分；

注2：肌无力指英国医学研究理事会肌力分级标准≤3级；

注3：患者处于医务人员或其他重要人员持续监护中是指监护者随时监护患者，有能力且及时阻止患者发生非计划性拔管等医疗干扰事件。

治疗干预计划

治疗/设备类型见表A.1

治疗/设备类型

治疗/设备类型

内容

威胁生命的治疗/设备

颅内压监测或留置脑室引流管、腰大池引流管、胸腔导管、心包引流管、T管、鼻胆管、鼻胰管、耻骨上导尿管（膀胱造瘘）,气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器及电极、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(例如：血管活性药物)等

非威胁生命的治疗/设备

留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管、氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带、鼻胃管、鼻肠管、气囊导尿管,外周静脉置管等

ICU患者身体约束评估量表见表A.2

ICU患者身体约束评估量表

项目

7分

6分

5分

4分

3分

2分

1分

MAAS

分级

/意识

危险躁动，拉扯气管插管，在床上翻来翻去，攻击医务人员，试图翻越床栏

躁动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令/意识处于嗜睡、昏睡、谵妄或模糊状态

烦躁但不能配合，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令/意识处于昏睡状态

安静、配合、有目的地整理床单或衣服，能服从指令

触摸、叫名字有反应

仅对恶性刺激有反应

无反应/昏迷或神智清，完全配合

肌力分级

-

肌力5级：正常肌力

肌力4级：能作对抗阻力动作，但较正常差

肌力3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

肌力2级：肢体能在床面移动，但不能抬起

肌力1级：肌肉可收缩，不能产生动作

肌力0级：完全瘫痪

导管危险分级

-

-

气管插管、气管切开套管（7d），手术及介入操作置入的导管

-

一般有创操作下置入导管（中心静脉导管、PICC等）

-

胃管、尿管、氧气导管、外周留置针

约束等级

≥17分：完全约束；12分~16分：预防性约束；9分~11分：间断约束；≤8分或昏迷或肌力≤1级：无约束。

注1：预防性约束指针对意识处于嗜睡或谵妄、模糊状态以及意识清楚但焦虑不安、不配合的患者，约束患者肢体，给予肢体较大的活动度，但无法触及导管及跨越床栏。

注2：间断性预防约束指针对意识清醒能配合患者，在患者睡眠和护士不在床旁或患者主动要求约束时使用。

（资料性）

患者身体约束的相关因素

患者身体约束的相关因素见表B.1

患者身体约束的相关因素

类型

相关因素

疾病相关因素

急性疾病发作、感染、疼痛、躯体移动障碍、电解质紊乱、侵入性操作种类≥3种

生理因素

饥饿、口渴、失眠、有如厕需求等

心理因素

躁动、认知障碍、焦虑、沟通障碍、药物依赖等

环境因素

照明、噪音、病室温度、湿度等

药物因素

导致谵妄、运动障碍或跌倒的药物，镇静不足

（资料性）

危重症患者镇痛镇静评估工具

重症监护疼痛观察工具(CPOT)见表C.1

重症监护疼痛观察工具

观察指标

条目

描述

评分

面部表情

放松、中性的表情

观察不到肌肉的紧张

0

表情紧张

表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）

1

脸部扭曲

表情痛苦

出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）

2

身体活动

没有活动

根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位

0

防卫活动

缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意

1

躁动不安

拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床

2

对呼吸机的顺应性

（气管插管患者）

耐受呼吸机或活动

无报警，通气顺畅

0

咳嗽但耐受

咳嗽，可触发报警但自动停止报警

1

人机对抗

不同步：人机对抗报警经常被触发

2

发声

（无气管插管患者）

-

正常腔调讲话或不发声

0

-

叹息、呻吟

1

-

喊叫、哭泣

2

肌肉紧张度

放松

被动运动时无抵抗

0

紧张，僵硬

被动运动时有抵抗

1

非常紧张或僵硬

强烈抵抗，导致不能完成被动运动

2

总分0分～8分，0分代表无痛，8分代表最痛

行为疼痛评估量表（BPS）见表C.2

行为疼痛评估量表

项目

描述

分值

面部表情

自然放松

1

肌肉部分收缩（如：皱眉）

2

肌肉全部收缩（如：双眼紧闭）

3

面部扭曲变形、怪相

4

上臂运动

无活动

1

部分扭曲

2

上臂、手指屈曲

3

强直收缩

4

表C.2行为疼痛评估量表（续）

项目

描述

分值

人机同步性

同步性良