优秀病历模板--痹证.pptx

入院记录;JOA：19分VAS：4分。辅助检查

（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）

；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；

3、L4-S1椎体终板炎。中医辨病辨证依据

四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。

辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学

“痹证(病)”范畴；

辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。

综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。西医诊断依据

患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院

入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解

查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，VAS：4分。

辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出

（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

初步中医诊断

1.痹证(病)(气滞血瘀)

初步西医诊断

腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)

腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)

蚕豆病

乙型肝炎大三阳修正诊断;首次病程记录

病人姓名 XXX 病人性别 X

入院日期 2012.11.08 时间:2012-11-0814:30;（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

西医鉴别诊断依据

本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:

支持点：两者都有腰痛。

不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结??症状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。

诊疗计划

按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。

完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。

治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。

中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。住院医师:XXX;弦。查体：心肺未见异常，余体查基本同前。

辅助检查：生化：LDL-C:4.33mmol/L，HDL-C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L，AST:44U/L，ALT:71U/L，输血8项：HBcAb:阳性(+)，HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、L5骶化。3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电图未见异常。

今日XXX主任医师查房后指示：一、诊断：

患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症中医诊断：1.痹证(病)(气滞血瘀)

西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳

二、病情分析及治疗：

患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎MR提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支撑功能进一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫也能重建腰椎支撑功能，但会带来邻近节段退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情，患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。患者有大三阳，ALT:71U/L，予以复方甘草酸苷注射液、古拉定护