明光市新农合慢性病与特种疾病鉴定申请表.docx

经治医生签名：年

经治医生签名：

年

月

日

科主任意见：

医务科（医疗股）意见：

（盖章）

签名：

专家委员会鉴定意见：

年

月

日

年

月

日

签名：

年

月

日

新农合管理中心意见：

年

月

日

№：

患者

性

年

身份

姓名

别

龄

证号

就诊证号

住址

乡镇

村

组

户主姓名

申报病种

申请日期

联系电话

病情摘要：

注:1、此表应认真填写，不得缺项，否则不予受理；

2、经治医生必须实事求是填写，不得徇私情，弄虚作假；

3、科室主任和医务科（医疗股）负责人应严格把关；

4、定点医疗机构经办人员在接到参合患者申请后，应认真审查表格填写是否完整，提供的材料是否齐全，若表格填写不完整、材料不全，应告知患者完善后再申请；