二级综合医院评审标准实施细则（2023年版）.docx

二级综合医院评审标准实施细则（2023年版）

二、卫生技术人员配置（27分）

本节评审设9条9个指标，均为数据评审指标，共27分。

监测指标

计算方法

指标设定

分值

评审指标导向

1.2.1卫生技术人员数与开放床位数比

医院卫生技术人员数/同期全院实际开放床位数

规模类定量指标

3

监测达标。

1.2.2全院护士人数与开放床位数比

医疗机构执业护士人数/同期实际开放床位数

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.3病区护士人数与开放床位数比

医疗机构病区执业护士人数/同期实际开放床位数

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.4医院感染管理专职人员数与开放床位数比

医院感染管理专职人员数/同期全院实际开放床位数

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.5配备高级卫技人员科室数与临床医技科室数比

配备有高级卫技人员的科室数/同期医院设置的临床和医技科室总数

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.6药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比

药学专业技术人员数/卫生专业技术人员数

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.7医护比

医院注册医师总数/全院同期注册护士总数×100%

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.8儿科医师占比

医院注册的儿科在岗医师数/全院同期医师总数×100%

配比类定量指标

3

监测达标。

1.2.9病理医师占比

医院注册的病理在岗医师数/全院同期医师总数×100%

配比类定量指标

3

监测达标。

六、医院感染管理医疗质量控制指标（11分）

本节评审设9条9个指标，均为数据评审指标，共11分。

监测指标

计算方法

指标设定

分值

评审指标导向

3.6.1医院感染发病（例次）率

医院感染新发病例（例次）数/同期住院患者总数×100%

定量指标

1

监测比较，逐步降低。

3.6.2医院感染现患（例次）率

确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数/同期住院患者总数×100%

定量指标

1

监测比较，逐步降低。

3.6.3多重耐药菌感染发现率

多重耐药菌感染患者数（例次数）/同期住院患者总数×100%

定量指标

1

监测比较，逐步降低。

3.6.4多重耐药菌感染检出率

多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%

定量指标

1

监测比较，逐步降低。

3.6.5医务人员手卫生依从率

受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数×100%

定量指标

1

监测比较，逐步提高。

3.6.6I类切口手术部位感染率

发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数×100%

定量指标

1.5

监测比较，逐步降低。

3.6.7血管内导管相关血流感染发病率

血管内导管相关血流感染例次数/同期患者使用血管内导管留置总天数×1000‰

定量指标

1.5

监测比较，逐步降低。

3.6.8呼吸机相关肺炎发病率

呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1000‰

定量指标

1.5

监测比较，逐步降低。

3.6.9导尿管相关泌尿系感染发病率

导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数×1000‰

定量指标

1.5

监测比较，逐步降低。

第三部分现场检查（400分）

十、医院感染管理与持续改进（15分）

评审指标细则

评审方法

评分细则

分值

（一百二十二）按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。

2.10.122.1

建立医院感染管理委员会，委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

文件查阅

记录查看

1.建立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医技感控小组的三级医院感染管理组织，委员会结构合理，感染管理部门人员按照《医院感染管理专业人员培训指南》的要求完成专业培训，医技临床感控小组人员设置符合《病区医院感染管理规范》的要求（0.1分）；

0.5

2.医院感染管理组织有工作制度、职责及工作记录（0.2分）；

3.每年至少2次召开委员会常规会议；委员会会议有会议记录、会议纪要、决议执行单，执行效果追踪等（0.2分）。

2.10.122.2

根据国家法律法规、标准要求以及《医疗机构感染预防与控制基本制度》，制定并及时完善医院感染管理和控制制度并落实。

文件查阅员工访谈

1.制定医院感染管理和控制制度，并及时更新完善（0.2分）；

0.3

2.访谈员工知晓相关内容（0.1分）。

2.10.122.3

医院结合本地区