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抗菌药物管理（AMS）是医院感控的重要工作

一、加强多重耐药菌及抗菌药物管理的重要性

当前发达国家医院感染发生率达到5%，我国因医院感染事件导致的医院停业、整顿近年也时有发生。医院感染导致患者住院时间延长，医疗费用增加。特别是我国多重耐药菌感染非常严重，控制多重耐药菌也是现在医院管理的头等大事。杭州G20峰会上抗菌药物管理上升到了国家层面。

CRE（耐碳青霉烯肠杆菌）感染后果严重，尤其是血流感染后预后差，50%可导致死亡。CRE传播有三大因素：①细菌本身的生物学特性；②抗菌药物的不合理使用产生耐药；③防范措施没做好，如手卫生、隔离、环境物表清消等。

针对以上因素，院感开展监测和干预两大工作，控制CRO（碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌）在医疗机构内交叉传播。

二、院感监测与干预

（一）细菌的定植与感染定植：从临床标本中分离出致病菌，但患者没有感染的相应临床表现。

感染：从临床标本中分离出致病菌，且患者有感染的相应临床表现。

细菌在消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等与外环境接触密切的部位的粘膜表面持续存在即为定植。正常情况下无细菌定植的部位如下呼吸道；而血液科住院患者，因免疫力低下，防御系统功能下降时，也可能发生细菌定植。在住院、侵入性操作和治疗用药，特别是抗生素治疗等情况下，人体局部微生态发生变化，进一步可能发生定植菌感染。

CRE从定植转化为感染平均发生率为16.5%，感染病例病死率为30～75%，感染病例住院时间延长2倍以上。

（二）多部门协同管理多重耐药菌

多重耐药菌（MDRO）发生按照危急值报告，检出后按照流程进行防控。多部门协同，团结一心、信念一致进行管理。

多重耐药菌防控中各部门人员的职责分工

全院CRE前5位的科室是：ICU46例，消化内科21例、血液科11例、EICU13例、普外胃肠肛科9例。

分析环境监测结果——查找原因，在门把手上检出CRE。门把手没有消毒到位，针对问题进行干预，包括流程布局的进一步改造。

（三）开展CRE定植的主动筛查

因为CRE感染病死率高，血液科病区在2017～2019年开展了倡导CRE主动筛查，开展了406例血液病病人的肠道大便的主动筛查，入院第一天筛查，连续3次筛查，共1218个标本，23%的标本检出CRE。对CRE阳性的病人采取干预措施如进行隔离。

将401例主动筛查结果与未主动筛查的115例患者进行对照分析，证实经主动筛查和干预后，发生率和死亡率明显下降。随着筛查次数的增加，筛查阳性率下降。第一次筛查阳性率为40.9%，第二次筛查阳性率为22.7%，第三次及以后筛查的阳性率为36.4%。主动筛查期间阳性病原菌与CRE医院感染病原菌符合率达100%。

研究表明，通过开展主动筛查，CRE感染率和病死率均下降。

三、抗菌药物管理AMS

（一）建立长效机制

专业人员→专业管理→建立长效机制；

感控参与主动筛查和干预，开展抗生素的有效管理；

成立AMS团队，院长为抗菌药物管理的第一责任人，科主任为科室抗菌药物使用的第一责任人。行政和专业相结合，建立长效机制，开展常态化、精细化和科学化管理，促进合理应用、遏制耐药，减少不合理医疗支出。最终实现精准医疗，保障医疗安全。

（二）理念和特点

常态化：全院参与，长期坚持一月一次检查和点评；科学化：各管理部门结合行政和专业特点确定工作职责；全院医生参与：同事充当运动员和裁判员；提高医生抗感染水平，医师诊治的水平。带来的效益包括个人效益、医院效益（DRGs）、社会效益。

（三）AMS团队组织建设

管理工作组和专家小组：由专科副高以上专家、高年资主治医师、医务科（办公室）、药学部、院感科、微生物实验室、信息中心、护理部、质管科、特殊使用级会诊专家组组成。

AMS主要管理人员组成：分管院长：教授、主任医师、博导；抗菌药物管理办公室主任：医务科副科长、主任医生；临床药学：专职药师（2名主任药师、2名硕导、6名硕士）；院感科：主任医师、感染专业；检验科：副主任技师。明确各部门职责，其中重要的是院感科要参与点评、监测和干预。

（四）信息助力抗菌药物管理

门诊药品预警及控制：口服药类药品预警及控制，抗菌药物、单次限量用药、红黄线预警及控制；输液类药品预警及控制，按天和按月预警；及处方金额控制用药规范集成。

住院药品预警及控制；抗生素药品控制，特殊抗菌药物审批，I类切口抗生素的超时记录。

处方、医嘱点评；门诊处方点评，抗生素用药分析，可链接病人病情摘要、病程记录、检验检查等信息

用药分析。抗菌药物使用情况分析。

（五）抗菌药物管理（选、管、用、学）

管理、工作制度：制定抗菌药物管理制度和签订责任状、抗菌药物管理小组每月例会、每月急诊处方比率参考和制度。

药物管理：制定抗菌药物分级目录、抗菌药物购销管理。

临床应用管理：使用权限管理、每月抽查病例进行抗菌药物应用点评、门诊处方点评