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山东某某化工集团有限公司

破土作业许可证

SDHK/DAB18编号：000

申请单位 申请人

作业所在单位 作业地点

电源接入点 电压

作业范围、内容、方式 （包括深度、面积，并附简图）

项目负责人：

作业人 施工负责人

作业时间 从年月日时分至年月日时分

序号 主要安全措施 是否

1 电力电缆已确认，保护措施已落实 是□否□

2 电信电缆已确定，保护措施已落实 是□否□

3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 是□否□

4 已按施工方案图划线施工 是□否□

5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 是□否□

6 已进行放坡处理和固壁支撑 是□否□

7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 是□否□

8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道 是□否□

9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 是□否□

10 作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯 是□否□

11 作业人员必须佩戴防护器具 是□否□

12 外来施工单位在进入作业现场前，作业现场所在单位对其进行进入现场安全培训教育，进行安全交底。 是□否□

13 补充措施： 是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

危害识别：（本项空间不足，可附《工作危害分析记录表》） 确认人

作业单位意见 作业所在单位意见 其他相关部门意见 安全管理部门意见 领导审批意见

审批人： 审批人： 审批人; 审批人： 审批人：

年月日 年月日 年月日 年月日 年月日

注：1、此票由安全管理部门开出，作业执行人一份，总图管理部门一份，申请单位一份，留存一份。2、作业执行人对没有按规定办理作业许可证的作业有权拒绝执行。3、作业证由执行人随身携带，严禁转借、涂改、转移作业地点和违规超时作业。