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过敏性鼻炎慢性鼻窦炎调查

1、请填写以下信息【横向填空】

姓名_______________年龄_____________岁性别____________身高_____________（cm）体重_____________（kg）

2、来源地（籍贯）【横向填空】

____________________省____________________市

3、联系方式（电话/QQ/微信）【填空题】

________________________

请阅读本项说明，然后回答问题4~~14为过敏性鼻炎调查15~~31为慢性鼻窦炎调查

4、1.1有无过敏性鼻炎症状表现？（易连续打喷嚏/流泪/流鼻涕/鼻痒/鼻子不通气）【单选题】

○有

○无

5、1.2发病起始时间（易发病季节）及发病次数【横向填空】

___________________________________次/年

6、1.3有无过敏性鼻炎家族遗传史【单选题】

○有

○无

7、1.4情绪变化对症状是否有影响（无过敏性鼻炎选“无”）【单选题】

○有

○无

8、1.5有无过敏史【单选题】

○有

○无

9、1.6是否应用过抗生素【单选题】

○是

○否

10、1.7日常饮食（可多选）【多选题】

□偏甜

□偏咸

□肉类为主

□蔬果类为主

11、1.8其他过敏症状（湿疹、哮喘、食物过敏等）【单选题】

○有

○无

12、1.9您是否存在胃肠道疾病【单选题】

○是

○否

13、1.10您是否存在其他慢性疾病【单选题】

○是

○否

14、1.11是否有口腔溃疡【单选题】

○是

○否

15、2.1您是否有以下症状（可多选）【多选题】

□单侧或双侧鼻塞

□鼻腔分泌物增多，多有黏脓涕

□反复发作的头面部疼痛

□嗅觉减退

□无

16、2.2 您持续上述症状多久了【单选题】

○小于等于12周

○大于12周

○无

17、2.3您是否被确诊为慢性鼻窦炎【单选题】

○是（确诊时间）

○否

18、2.4 您是否有鼻息肉【单选题】

○选项1

○选项2

19、2.5 您是否经常吃下列食物①肉类②豆制品③鱼肉类④奶类⑤蔬菜⑥水果⑦蛋类⑧谷类【单选题】

○是

○否

20、2.6您是否有慢性鼻窦炎家族遗传史【单选题】

○是

○否

21、2.7您一周运动_______次【单选题】

○0

○3次以下

○3次及以上

22、2.8您是否有过敏史【单选题】

○是

○否

23、2.9您是否有其他变应性疾病（可多选）【多选题】

□湿疹

□哮喘

□过敏性鼻炎

24、2.10您是否有宠物接触豢养史【单选题】

○是

○否

25、2.11您是否存在胃肠道疾病【单选题】

○是

○否

26、2.12 您是否存在其他慢性疾病【单选题】

○是

○否

27、2.13 您在患病前是否存在抗生素应用【单选题】

○是

○否

28、（干预措施）是否使用激素【单选题】

○是

○否

29、（干预措施）是否手术治疗【单选题】

○是

○否

30、（干预措施）是否使用鼻腔盐水冲洗【单选题】

○是

○否

31、（干预措施）经过上述治疗是否复发【单选题】

○是

○否