血酮监测专家共识.pptVIP

中国糖尿病血酮监测教授共识

（年，中华医学会内分泌学分会）丽水市人民医院陈日秋主任医师血酮监测专家共识第1页

序言糖尿病已成为当前最常见慢性病之一,糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。酮体监测是高血糖危象诊疗主要一环,伴随诊疗技术发展,当前已经有各种酮体监测方法,这些方法各有特点或不足,医生需要结合临床情况更合理地利用酮体监测伎俩。血酮监测专家共识第2页

一、酮体生成与代谢酮体生成:正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重妊娠反应)造成体内糖供给障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关酶其本身不能利用酮体。（肝内酮体生成＞肝外组织利用→酮血症和酮尿症→酮症酸中毒）血酮监测专家共识第3页

普通情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一百分比在疾病演变过程中有所改变。（临床上检测β-羟丁酸水平更为主要）在DKA早期或缺氧严重:乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常2~3:1提升到16:1。给予补液及小剂量胰岛素治疗:β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。血酮监测专家共识第4页

二、酮体检测原理尿酮检测:硝普盐法,检测酮体中乙酰乙酸和丙酮浓度（定性或半定量）。不足:无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行β-羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示。血酮检测:β-羟丁酸脱氢酶法,直接针对β-羟丁酸水平进行检测,反应产物可经过以下方法测定:(1)分光光度法,可进行定量测定,多在检验科生化分析仪上使用;(2)电化学法,可进行定量测定,多在床旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用,如血酮试纸。血酮监测专家共识第5页

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三、糖尿病患者血酮监测临床意义酮症诊疗:英国成人DKA指南和《中国高血糖危象诊疗与治疗指南》将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++上)作为DKA诊疗三大主要标准之一,后者还提议随机血糖重复高于13.9mmol/L患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA状态。治疗监测与疗效评定:研究显示在尿酮转阴13h前,患者血酮体水平已降至正常,故依据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。（选择监测血酮更为准确）院外预防（血酮试纸或便携式血酮仪应用:方便，快速，接收度高）血酮监测专家共识第7页

表2治疗监测指标及治疗有效性评定1.若血酮≥3mmol/L,血糖27mmol/L且下降3mmol·L-1·h-1,则须每小时监测1次血酮及血糖。2.每小时监测1次血酮,如血酮下降速度≥0.5mmol·L-1·h-1,监测连续到酸中毒缓解后2d。若血酮下降速度0.5mmol·L-1·h-1,应增加胰岛素剂量(1U/h)直至血酮降至正常。3.若无法监测血酮,则监测静脉HCO-3浓度,血浆HCO-3上升速度应抵达≥3mmol·L-1·h-1,若上升速度小于上述目标值,应增加胰岛素剂量(1U/h),直至HCO-3浓度上升速度抵达目标值。4.当DKA患者血糖≤11.1mmol/L,须补5%葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在8.3~11.1mmol/L之间。5.血酮值0.3mmol/L,静脉血pH7.3,同时患者能够进食,则转为皮下胰岛素治疗。血酮监测专家共识第8页

四、血酮检测指标与其它生化指标关系1.POCT血酮与血浆或血清血酮关系:生化仪测得血浆β-羟丁酸与血酮仪测得毛细血管血β-羟丁酸有高度相关性,二者平均差值约为0.49mmol/L。2.血酮与尿酮关系:尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系。（尿酮有滞后性）血酮监测专家共识第9页

五、血酮监测临床适应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体:1.胰岛素治疗不妥:未经治疗、中止胰岛素治疗或胰岛素用量不足1型糖尿病;2.血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L;3.重症感染4.严重应激5.药品:如糖皮质激素、苯乙双胍等;血酮监测专家共识第10页

血酮监测临床适应证6.特殊疾病:一些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿:长久饥饿,出现低血糖时;9.大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;10.特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲不振、视力含糊等不适时;(2)发烧、四肢无力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症