椎管内麻醉并发症防治专家共识课件.pptVIP

治疗:应立即静脉给予大剂量的类固醇激素(氢化可的松300mg／d，连续3d)，严重损伤者可立即静脉给予甲泼尼龙30mg／kg，45min后静注5．4mg·kg一·h“至24h，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。*6.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉，但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合征是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍(痛温觉缺失而本体感觉尚存)和膀胱直肠功能障碍。产生脊髓缺血性损伤的原因:(1)直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病；(2)患者原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；(3)外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；(4)椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注；(5)局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。*防治:(1)测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水；(2)椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过(5恤∥m1)；(3)控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；(4)术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压；(5)对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；(6)已诊断明确的脊髓前动脉综合征病例主要是对症支持治疗。*7.导管折断或打结导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一。其原因有:导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。预防:(1)导管尖端越过穿刺针斜面后，若需拔出时应连同穿刺针一并拔出；(2)硬膜外腔导管留置长度2～4cm为宜，不宜过长，以免打结；(3)采用一次性质地良好的导管。处理:(1)若遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出；(2)椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；(3)可采用钢丝管芯作支撑拔管；(4)导管留置3d以便导管周围形成管道有利于导管拔出；(5)硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出；(6)如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。**局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾上腺素的不良反应42药物毒性相关并发症*1.局麻药的全身毒性反应局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性,是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。*2.马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为:不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。*典型病例(引自AtleeJL,2007,ComplicationsinAnesthesia,2nded,saunders.)男性,48岁,患者,右腹股沟斜疝修补术腰麻,L4-5间隙24号针穿刺（坐位）,过程顺利,5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素0.1mg+芬太尼0.1mg注入,5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后,又注入利多卡因50mg,阻滞平面T10。术后连续12小时会阴区域麻木无感觉,不能排尿排便,肛门括约肌张力明显减弱,反射消失。腰骶椎X片及MRI检查无异常。6个月后复查仍排尿困难,不能自行排便,S3~S5区域双侧感觉明显减弱。*马尾综合征病因（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤:如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。*主要因素影响因素备注蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度给药剂量最重要的因素局麻药的浓度影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。局麻药的种类局麻药直接的神经毒性血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。马尾综合征的危险因素*局麻药神经毒性排序预防:(I)连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm，以免置管向尾过深；(2)采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量，严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；