门诊病历书写格式及内容要求.docx

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门诊病历书写格式及内容要求

门诊病历书写格式及内容要求

【病历书写规范】门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求

(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。

(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括:日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,

并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

(七)、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊,或门诊会诊讨论,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱

一致。

二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉:(二)、现病史;

(四)、既往病史:,

(五)、查体和专科情况:(六)、辅助检查结果:

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。(八)、诊治意见;

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

(一)、一般项目:要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(二)、主诉:患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(三)、现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括:发病情况,主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(四)、既往史:记录与本病有关的各系统的疾患。

(五)、体格检查:一般情况,血压,浅表淋巴结,心肺、肝、脾情况,可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

(六)、诊断:

1、临床诊断的书写,对已明确诊断的要写出中文诊断全称,己明确的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断,在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。(七)、处理意见:

1、记录所开各种化验及影像学检查项目;

2、记录所采取的各种治疗措施;

3、处方应有药物名称、总剂量及用法;

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时,要将其内容复写记录在病历里;

5、记录向患者交待的重要注意事项。

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时,会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写

在病历上立即转回。

(八)、医师签名,要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目:就诊日期、科别。

(二)、主诉:简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉

的位置写;

“病史同前”。

(三)、现病史:重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查:根据病情变化记录必要的体格检查。

(五)、辅助检查:将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断:如无变化,可以简略;如有变化或换了医生,则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见:

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有:

(1)、患者及家属的知情同意并签名;

(2)、术前常规检查齐备;

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名:要求医师签出能辨认的全名。

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