老年人健康档案.docx

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居 民 健 康 档 案

（老年人健康管理）

县（市、区） 乡（镇） 村 居民组

姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：

建档时间：年月日

华 亭 县 卫 生 局 印 制

个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□

出生

性 别身份证号

未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

工作单位

日期

联系人

□□□□□□□□

本人电话

常住类型

联系人姓名

户籍 2非户籍 □

电 话

民 族 1汉族2少数民族 □

血 型文化程度

职 业

婚姻状况医疗费用

1A型 2B型 3O型 4AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人

员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

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药物过敏史

暴露史

1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他

1无 有：2化学品 3毒物 4射线

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□/□/□

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□ 确诊时间

7脑卒中

8重性精神疾病

9结核病

10肝炎

11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间

年

月/

□ 确诊时间

年

月/

□确诊时间

年

月

□确诊时间

年

月/

□ 确诊时间

年

月/

□确诊时间

年

月

疾病

既

手术1

手术

1无

2有：名称1

时间

/

名称2

时间

□

外伤

1无

2有：名称1

时间

/

名称2

时间

□

输血

1无

2有：原因1

时间

/

原因2

时间

□

父 亲兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□

母 亲 □/□/□/□/□/□子 女 □/□/□/□/□/□

家族史

遗传病史

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中

8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

1无2有：疾病名称 □

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾 8其他残疾

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厨房排风设施

燃料类型

1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □

1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □

生活环境* 饮水

厕所禽畜栏

1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水6其他 □

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □

1单设 2室内 3室外 □

健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体检日期

内容

年 月 日 责任医生

检 查 项 目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

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体温呼吸频率身高

腰 围

一

℃

次/分钟

cmcm

脉 率

左侧

左

侧

/

次/分钟

mmHg

右

侧

/

mmHg

kg

Kg/m2

体 重体质指数

（BMI）

般 老年人健康状态1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □状 自我评估*

况 老年人生活自1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

理能力自我评估3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分） □

老年人认知功能*老年人情感状态*

粗筛阴性

粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □

粗筛阴性 □

粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

体育锻炼

锻炼频率

每次锻炼时间锻炼方式

1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □

分钟 坚持锻炼时间 年

饮