入学体检表分析和总结.docx

学生体检表

姓名文化程度籍贯

原毕业学

校或工作单位

既往病史

出

性别

生

民 族

现住所及联系电话

班

年 月 日

级

职业

半身一寸脱帽相片

（可打印电子版照）

体检医院盖章

（以上由体检者本人如实填写）

裸 眼 右

视 力 左

眼

其 他

眼 病

五

矫 正 右 矫正度数：

视 力 左 矫正度数：

色 觉

检 查

医师意见

（签字）

官 耳 听 力科

鼻 嗅 觉

右 米

耳疾

左 米

鼻及鼻窦疾病

医师意见

（签字）

颜面部

口 腔 唇 腭

咽 喉

门齿 口吃

医师意见

（签字）

医师意见

（签字）

其他

其

他

身

长

㎝

体

重

㎏

皮

肤

淋四

巴肢

甲状腺

脊 柱

关

节

平跖足

其

他

血 压 心 率

医师意见签字

发育及营养状况神经及

精神

内

肺 及

呼 吸 道

心 脏

及 血 管

肝

科 腹部器官

脾

其 他

化 验 检 查

肝功

（要附化验单据）

胸部放射线检 查

其它检查

体 检 结 论

医师签字：

医师签字：

负责医师签字： （盖章）

体 检 医 院意 见

体检医院： （盖章）

备 注

体检日期： 年 月 日