医疗机构外出健康体检备案表式样 .pdf

××市外出健康体检备案表

备案编号：________

医疗机构基本情况

机构名称登记号

机构地址邮编

法定代表人办公电话移动电话

外出体检

办公电话移动电话

主要负责人

执业许可证有效期年月日至年月日服务对象

所有制形式举办单位

执业许可

诊疗科目

外出体检医务人员医师人，护士人，医技人，人员名册见备案表二。

外出体检有效日期年月日至年月日

外出体检科别

携带仪器设备医疗设备清单见备案表三

受检单位基本情况

受检单位名称联系电话

受检单位地址邮编

体检联系人联系电话

体检时间受检人员数量

体检场地

备案情况

医疗机构意见：备案意见：

医疗机构印章：备案单位印章：

法定代表人签名：经办人签名：

日期：年月日日期：年月日

外出健康体检人员名册

申报单位（印章）：填写日期：年月日

科别姓名性别年龄职称备注

外出健康体检医疗设备清单

申报单位（印章）：××××填写日期：××年××月××日

×射线体检车所属单位名称×××

基本情况车牌号××年检证书××

设备名称数量设备状况及年检合格证号备注

××××××

××××××

××××××

××××××