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医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：

1，护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、

半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工

作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长

签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有

的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字

说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收

条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室

下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准

备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不

能有备案）。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担

乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医

疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约

和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95%

20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门

是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上

学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%

26、平均住院日小于12天。

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便

民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊

室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药

物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分

析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任

务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直

和水平关系明晰、跨度合理。