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医院感染防控管理制度

一、医院感染监测报告制度

(一)各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多

发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1．科室医院感染监控小组负责本科室感染情况的监控、分析、上报工作。当发现医院感

染病例时，应由经治医生在24小时内电话上报医院感染管理科并及时填写医院感染报告卡。

2．如科室医院感染短时间内同时或连续发生3例或3例以上相同感染病例时，科室监

控小组必须立即报告医院感染管理科，并配合做查找感染源、分析引起感染的原因及对感染

病人及周围人群进行流行病学调查。

3．感染病例的报告应做到不漏报、不错报、不迟报。

4．各科室院感小组应每月对本科室监测资料进行汇总、上报。

5．经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应于12小时内向厦门市卫生局和厦门

市疾病预防控制中心报告：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死

亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

6．发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》

的要求进行报告：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医

院感染。③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

(二)医务人员医院感染的监控

1．加强医务人员的防护，采取标准预防措施。

2．如不慎被医疗锐器刺伤，应立即采取保护措施，清创，严格消毒，并进行血源性传播

疾病的检查和随访。

3．如发生职业暴露，及时填写报告卡，并报告医院感染管理科。

4．被HBV、HIV、HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应按照职业暴露紧急处

理程序进行处理和报告。

二、消毒隔离制度

1．医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。

2．医务人员必须遵循消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接

触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

3．诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作

规程。

4．进入治疗室、换药室应衣帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室内，严

格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

5．治疗室、换药室每天通风换气，清洁，紫外线消毒，拖把、抹布等用具专用，每月做

细菌培养一次。

6．每天检查无菌物品是否过期，开启后的无菌物品使用时间最长不超过24小时，用过

的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

7．无菌器械容器、器械敷料储槽、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换并监测

浓度，戊尔醛每周更换一次，用于消毒的每周监测一次，用于灭菌的应每天监测，并记录灭

菌的起止时间；含氯消毒剂浓度需每天监测，浓度不够时应重新更换；体温计用后要用消毒

液浸泡后晾干备用。

8．病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

9．换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。

10．各种医疗用具使用后均须消毒，干燥密闭保存备用。

11．有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒，用后严格

进行终末处理。

12、出院、转院、转科及死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，

应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

13．传染病人应按规定转送定点医院或收住感染病房，同时进行常规隔离；儿科门诊应

设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未

经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤中心

清洗。

14．传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒

隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查

和治疗。不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

15．凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。必要时应转感染性疾病科治

疗，病人用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要严格无害化处理。

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