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医疗新技术、新项目临床应用申请表.pdf

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.....

医疗新技术、新项目

临床应用申请表

技术名称:

申请科室:

技术负责人:

申请时间:

xx省xx医院制

2020年月

...w

填表说明

一、院内凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性

与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、

“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申请科室应如实填写,不够可另附页。

四、本表一式二份,一份由医务处留存,一份由申请科室留存。

1

一、技术的基本情况

1.技术原理:

(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)

1

2.技术在国内外的应用和准入情况:

1

(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)

1

1

3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较:

(需有相关的指标说明,并提供国内外应用实践的数据支撑)

1

1

二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性

1.开展该项技术的必要性:

(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)

1

2.新技术应用方案:

1

禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防

范措施)

1

3.学科、人员及设施、设备条件:

(包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术

有关人员的学习、培训情况等)

1

三、技术临床应用效果评价

1

1

1、严格按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定,建立和完善技

术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。

2、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按期接受

评估。

3、如应用期间发生《医疗技术损害处置预案》、《新技术、新项目

准入管理制度》所规定情形的,立即暂停临床应用并上报医务科。

申请科室负

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