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九级工伤仲裁申请书
〔标准合同模板整理版〕
甲方：XXX个人或公司
乙方：XXX个人或公司
签订日期：XXXX年XX月XX日
签订地点：XX省XXX市XXX地
第1页，共5页
九级工伤仲裁申请书
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤
残赔偿金_______________元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助
金________________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费
________________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金
第2页，共5页
_______________元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金
________________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________
元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________
元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶
体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计
________________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________
元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
第3页，共5页
事实与理由：
________________年________________月_______________日
________________分左右，员工_______________在_______________
工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救
治，_________________年_______________月_______________日办
理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。
________________年________________月_______________日
_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____________年________________月________________日
_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别
________________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请
人的正当权益特向_______________劳动仲裁委员会提出申请,请求
支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
________________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名)：__________________
第4页，共5页
________________年__________月___________日
第5页，共5页
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