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附件2
山东省煤炭科技成果鉴定申请表
成果名称：（限35个汉字）完成单位：
申请鉴定单位：申请鉴定日期：申请鉴定形式：
申请组织鉴定单位：
组织鉴定单位受理日期： 经办人： （签字）
山东煤炭学会二ＯＯ九年制
任务来源
计划名称与编号研究起止时间成果密级
申请 联系人
鉴定 通信地址单位 邮政编码
1-国家计划，2-省部计划，3-市地、厅局计划，
（） 4--集团公司计划，5-计划外
（）
联系电话
内 容 简 介
（内容包括：1、任务来源；2、应用领域和技术原理；3、性能指标；4、与国内同类技术比较；5、成果的创造性、先进性；6、作用意义；7、推广应用的范围、条件和前景；8、存在的问题和改进意见。）
技术资料目录
（包括：1、计划任务书或者合同书；2、技术研究报告；3、测试分析报告及主要实验、测试记录报告；4、设计与工艺图表；5、质量标准；6、国内外同类技术的背景材料和对比分析报告、检索材料和查新结论报告；7、用户使用情况报告；8、经济效益、社会效益分析报告及证明材料；9、环保证明；10、行业主管部门要求具备的其它文件）。
主要研制人员名单
序 姓名 性 出生年月 技术职称 文化程度（学位）号 别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
工作单位 对成果创造性贡献
鉴定专家名单（由组织鉴定单位填写）
序号
姓名
工
作
单
位
所学专业
现从事专业
职称职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
单位审查意见
申 意请
鉴
定
单 （盖章）
位 见 年 月 日
主管部
门
意 （盖章）
见 年 月 日
任 意务
下达
单 （盖章）
位 见 年 月 日
组 意织
鉴定
单 （盖章）
位 见 年 月 日
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