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优化医保支付机制实施方案

一、优化医保支付机制

加强医保定点机构管理，建立有效管用的约束激励机制，引导医疗机构

主动控制医药成本。加强医保目录管理，按国家规定权限，健全医保目录动

态调整机制。严控医保目录外不合理费用增长。建立门诊特殊慢性病病种目

录库，规范统一全省门诊特殊慢性病病种、待遇标准及准入退出机制。加强

医保支付方式改革，探索紧密型县域医共体总额付费，加强监督考核，结余

留用、合理超支分担，促进区域或医联体内合理就医。鼓励各设区市结合实

际，选择适合本地的按病种（病组）付费为主的多元复合式医保支付方式。

二、积极推进省级统筹

统一医保制度。完善全省规范统一的基本医保、大病保险、医疗救助三

重保障制度。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金专户管理。

发展多层次医保体系，加快商业健康保险发展，发挥商业健康保险在减轻群

众医疗费用负担上的积极作用，提高保障水平和服务能力。各设区市可结合

实际，支持普惠性商业健康保险发展，并与基本医保、大病保险、医疗救助

制度相衔接。引导和鼓励社会慈善捐赠，支持职工医疗互助有序发展。

统一医保经办服务。加快省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五

级医保经办管理服务体系建设，将医保经办服务事项纳入基层服务网点服

务范围，合理配置经办服务人员，强化运行经费保障，通过购买服务等方

式，支持乡村两级经办服务力量，积极依托乡村两级基层卫生机构和银行

网点布局优势，大力推广“小赣事”经办事项，通过帮代办便民服务全力

打通医保便民服务“最后一公里”持续推进医保经办领域行风建设，在

o

“十四五”期间实现县（区）以上医保服务标准化窗口全覆盖，推进医保

服务示范点建设，提升医保服务精细化、标准化和规范化水平。

统一医保信息化建设。提升标准化信息化水平，加大医保信息化建设

投入，深化医保电子凭证和医保移动支付推广应用，优化完善全省医保信

息平台，强化医保数字化供给能力。积极发展互联网医院、远程医疗、在

线诊疗等服务，健全完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付配套政

策。推进智慧医保“村村通”工程，实现农村地区医保服务普及。推动医

保经办数字化转型，优化医保在线服务功能，实现医保数据在系统内有序

共享。加快推进医保公共服务的规范统一，普及“互联网+”医保服务模

式。提升医保数据分析应用能力，探索利用区块链等新技术，推进电子处

方流转和医保关系转移接续顺畅便利。

加快谋划省级调剂金制度。做实市级统筹，全面实现市级统筹

“六统一”和“五项工作机制”。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预

算考核的思路，研究出台《江西省医疗保障基金省级调剂金管理办法》，建

立调剂金模式的医疗保险省级统筹制度。

三、全面优化基金管理

优化基金预算绩效管理。科学编制医保基金收支预算，不断提升预算编

制的科学性、精准性。严格执行基金预算，在执行中因特殊情况需进行预算

调整的，应按《预算法》等规定程序进行预算调整，完善基金缺口分担机制。

促进预算与绩效管理融合，建立全过程预算绩效管理体系，提高绩效目标编

制、绩效监控和绩效评价质效，强化结果应用，有序推进绩效监控、绩效评

价结果与专项资金分配挂钩，发挥绩效考核激励作用。强化财政、审计部门

对医保基金预算执行、绩效管理情况的监督。

优化基金风险预警。依托全省医保信息平台，健全医保运行风险评估、

预警和监测机制，坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，

实行“红黄绿”三色预警，对各设区市基金当期结余、累计结余等关键性指

标设置合理运行区间。开展医保基金中长期运行分析，促进基金中长期收支

平衡。

优化基金监管。深化医保基金监管制度体系改革，健全行政监管、经

办稽核、基金监测“三位一体”监管格局，实现事前、事中、事后全流程

监管。完善综合协同监管机制，健全医保联席会议制度，促进部门间线索

互移、处置结果互通。加强医保基金使用监督管理能力建设，依托乡镇

（街道）等基层管理力量推行网格化监管，有序消除乡、镇及以下监管盲

点。探索建立第三方力量驻院巡查制度。压实定点医疗机构主体责任，将

医保基金使用情况纳入公立医院综合改革效果评价范围。

资料整理来源：《关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发

展的意见》