阿片类药物合理选择及简化滴定方法.ppt

芬太尼透皮贴剂的两个提示医保提示：仅适用于不能口服的患者第19页,共35页，星期六，2024年，5月第20页,共35页，星期六，2024年，5月第21页,共35页，星期六，2024年，5月药物合理选择总结和注意事项选择“合适阶梯”的药物弱化传统的一二阶梯药物，阿片类药物的提前应用，可以避免中枢敏化和器官损伤两种阿片类药物不宜联合使用--不易调整剂量，且不良反应叠加非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚不宜长期使用阿片类药物作用机理相似，应使用单一的阿片类药物进行剂量调整直至控制疼痛第22页,共35页，星期六，2024年，5月入院评估合理选择药物剂量选择及调整不良反应处理及辅助用药第23页,共35页，星期六，2024年，5月第一步：判断患者继往用药史阿片类药物耐受的定义：吗啡60mg/天或羟考酮30mg/天持续使用7天以上第24页,共35页，星期六，2024年，5月如何等效转换注：吗啡与羟考酮转化系数1.5-2，在镇痛不足时，选取1.5第25页,共35页，星期六，2024年，5月第二步阿片类药物耐受患者非阿片类药物耐受直接根据以往的药物进行剂量转换并根据疼痛程度按百分比增加剂量中度疼痛10mg重度疼痛20mg？第26页,共35页，星期六，2024年，5月如何等效转换注：吗啡与羟考酮转化系数1.5-2，在镇痛不足时，选取1.5第27页,共35页，星期六，2024年，5月阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量奥施康定20mgq12hQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（给药需及时）4次奥施康定35mgq12h注：BT：BreakthroguPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网20x2+5*4*3/2=70mg第28页,共35页，星期六，2024年，5月病例1：某患者A，入院疼痛评分8分，经询问之前使用杜冷丁，选择使用盐酸羟考酮缓释片10mgQ12h，疼痛评分降至6分，当天患者加用3次吗啡针10mg控制疼痛及爆发痛。问：1.第一天选择10mg奥施康定剂量合适吗？2.第二天如何选择剂量？1.首先根据疼痛评分（重度）应选择盐酸羟考酮20mgQ12h2.第二日剂量应为：前一天总剂量【10*2+（10*3*3/1.5）】【转化系数1.5~2】=80mg羟考酮即40mg羟考酮Q12h第29页,共35页，星期六，2024年，5月病例2患者B，入院时使用芬太尼透皮贴剂4.2mg3贴+硫酸吗啡缓释片60mgQ12h并且已持续使用两周，疼痛控制不理想，总评分7分问：1.患者开始时处理方案是否合理？2.如转化成盐酸羟考酮，剂量应为多少？1.不合理，两个阿片类药物不适宜连用，应应用单独阿片类药物调整剂量直至疼痛控制2.全天剂量转化成奥施康定【转化系数1.5~2】（30*3+60*2/1.5)=170mg羟考酮85≈90mg羟考酮Q12h第30页,共35页，星期六，2024年，5月居家滴定患者阿片类药物耐受患者非阿片类药物耐受直接根据以往的药物进行剂量转换并根据疼痛程度按百分比增加剂量中度疼痛10mg重度疼痛20mg第31页,共35页，星期六，2024年，5月奥施康定60mgq12h口服，还有疼痛，奥施康定下次的剂量是多少？服药后12h疼痛控制情况：7-10分，增加100%，60+60*100%=120mg4-6分，增加50%，60+60*50%=90mg1-3分，增加25%，60+60*25%=75mg剂量增加举例如下：第32页,共35页，星期六，2024年，5月入院评估合理选择药物剂量选择及调整不良反应处理及辅助用药第33页,共35页，星期六，2024年，5月关于辅助药物和不良反应的提示患者伴有神经病理性疼痛时可以在阿片类药物基础上加用抗抑郁抗惊厥类药物：加巴喷丁阿米替林等患者伴有炎性疼痛可以在阿片类基础上加用非甾体抗炎药对于便秘和恶心呕吐提倡预处理，即在给予阿片类药物同时给予处理便秘及恶心呕吐的药物便秘：麻仁软胶囊番泻叶果导片等恶心呕吐：胃复安昂丹司琼等临床常见3天左右耐受第34页,共35页，星期六