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医疗质量体系建设

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医

疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对病人权益和价值观的尊重、

环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体

现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积

极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的

隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、

六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量

控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）

的164“”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全

程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

一、加强质量文化建设，树立质量战略意识

（一）加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围

（1）围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积

极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量

心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强

质量意识、责任意识及标准意识；（2）开展医疗质量服务月活动，

组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质

量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服

务态度,在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

（二）根据医疗质量教育计划,开展全方位、多途径、多层面的

质控教育工作

（1）将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控

评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在

质控科网站发布卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；（2）各

科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统

计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；（3）为医护人员定期开展

医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理

圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条

例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医

院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依

法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

（三）加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质

（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、

基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习，

有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师

加强以“三基”“、三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、

尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高肿瘤学专

业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员

有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

二、抓规章制度建设，完善各项质量

（一）健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制

度化

根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及

《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和

完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度,健全各级人员

岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具

体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节,制定《门诊

小手术管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺

陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落

实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管

理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

（二）建立专业质控标准,使操作常规化、评估标准化

（1）制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、

治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效

用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织

专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、

门诊病历、放疗门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评

分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作

程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；（2）根据三甲医院评审制

度、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《广东省二、三级医院

管理评价实施则》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等

规定，结合肿瘤专科医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评

估体系，涵盖了三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的

定量