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医保管理及考核办法

一、总则

为规范医疗保险基金使用和管理，提高医保服务质量，合理控制

医疗费用，制定本办法。

二、适用范围

本办法适用于全国范围内的医保机构、医疗保险参保人员、医保

服务提供者等相关方。

三、管理原则

1.按照“分类管理、分层次管理、重点管理、全过程管理”的原

则实施医保管理。

2.遵循保障先行、改革创新、公平合理、精细管理的发展思路。

3.实现医疗保险基金的运行畅通、使用优化、保险资金监管合

规、风险控制有效等方面的目标。

四、医保服务内容

1.基本医疗保险服务：提供常见病、多发病、罕见病等医疗服

务。

2.大病医疗保险服务：提供肿瘤、心脑血管疾病、器官移植等大

病治疗服务。

3.中西医结合服务：提供中西医结合的治疗方案，促进中西医相

互融通、协同发展。

4.医保服务的质量控制与评价：建立医保服务质量监督和评价系

统。

五、医保管理

1.加强对医疗保险基金的定期审计，严格检查医保资金使用情

况，防止违规行为。

2.提高医疗机构管理的水平，加强医疗保险运行监管，推动医疗

改革顺利实施。

3.完善医保信息管理，建立医保数字化平台，提高数据共享效

率。

4.实行创新医保支付方式，发挥保险资金杠杆作用，促进医疗质

量、服务水平的提高。

六、考核办法

1.制定医保绩效考核标准和指标体系，以优质服务和良好数据质

量为主要考核依据。

2.开展医保服务质量评估，强化对医疗机构和医生的管理和考

核，提高服务质量。

3.根据考核结果，对不符合要求的医疗机构和个人进行惩罚和奖

励，并公示在医保管理系统中。

七、处罚措施

对违反本办法的人员进行警告、罚款等处理，对造成严重后果的

行为者，依法追究其法律责任。

本文档所涉及简要注释如下：

-本文档主题为医保管理及考核办法，目的在于规范医疗保险基

金使用和管理，提高医保服务质量，合理控制医疗费用。

-管理原则应遵循保障先行、改革创新、公平合理、精细管理的

发展思路，并实现医疗保险基金的运行畅通、使用优化、保险资金监

管合规、风险控制有效等方面的目标。

-医保服务内容应提供基本医疗保险服务、大病医疗保险服务、

中西医结合服务以及医保服务的质量控制与评价。

本文档所涉及的法律名词及注释如下：

-医保：医疗保险的简称，是一种由政府或社团组织设立的针对

特定人群的社会保障制度，旨在提供医疗保险金、医疗救助、医疗服

务等保障。

-医疗保险基金：指由社会团体或政府机构建立的，以补充医疗

费用为主要目的的社会保障基金。

-大病医疗保险服务：指面向大病患者提供的医疗保障服务。

-中西医结合服务：指采用传统中药和现代西药相结合的治疗方

案，以达到更好的治疗效果。