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再谈蛋白尿及其分类

临床上蛋白尿最为常见，也慢性肾脏病重要临床表现之一，几乎

所有的慢性肾脏病，都会有蛋白尿的表现，蛋白尿也是肾脏病进展的

独立危险因素之一。根据蛋白尿产生的机制，尿蛋白的产生主要有3

种形式：肾小球滤过膜通透性增加，大分子蛋白滤出增加，是导致肾

小球疾病蛋白尿的主要原因；近端小管重吸收功能障碍导致小分子蛋

白尿增多，也是产生蛋白尿的原因之一；血浆中某些小分子蛋白质成

分异常增多，肾小球滤过蛋白量增多，超过肾小管重吸收能力，也可

出现蛋白尿。因此，根据产生蛋白尿的机制不同，可将其分为以下5

类。

1、肾小球性蛋白:肾小球性蛋白尿在肾脏病临床最常见，是由于

肾小球滤过膜通透性增加，引起大分子蛋白滤出。微小病变肾病患者

肾小球滤过膜通透性增加主要是由于滤过屏障上阴离子电荷消失，滤

膜失去静电屏障作用，滤出的主要成分是白蛋白，占尿蛋白的85％～

99％。而在其他肾小球疾病中，由于肾小球毛细血管壁的病变，滤过

膜解剖结构发生改变，肾小球滤过膜机械屏障破坏，通透性增加，从

而导致蛋白尿。此种原因产生的蛋白尿主要是非选择性蛋白尿，尿蛋

白电泳可发现一些大分子蛋白成分如免疫球蛋白、巨球蛋白。肾小球

性蛋白尿每天排泄量不ー，24h尿蛋白量可以＜1g，极少数情况下也

可多达30g。

2、肾小管性蛋白:肾小管性蛋白尿为小分子蛋白尿，是由于先天

性或获得性肾小管间质疾病，使近端肾小管功能受损，正常由肾小球

滤出的小分子蛋白质重吸收障碍大量出现在尿液中，而白蛋白的清除

率仍在正常范围。与肾小球性蛋白尿不同，白蛋白仅占肾小管性蛋白

尿的5％－25％。大部分尿蛋白由数十种分子量在15000－40000的

小分子蛋白质组成。肾小管性尿蛋白量较少，通常＜1g/24h，很少达

到2g/24h。肾小球肾炎时，肾小管性蛋白尿常伴随肾小球性蛋白尿存

在或被其掩盖（混合性蛋白尿）。醋酸纤维素或聚丙烯酰胺凝胶电泳

（SDS－PAGE）是分析蛋白尿成分简易方法，在诊断和评估肾小管性

蛋白尿起重要作用。一些特殊检查方法如放射免疫测定法和酶联免疫

吸附测定法可以检测一些小分子微球蛋白。其他小分子蛋白包括溶菌

酶、a1微球蛋白（分子量30000）和视黄醇结合蛋白（分子量

21000），对发现单纯的肾小管损伤或肾小球疾病时伴有小管损伤有

重要作用。这些小分子蛋白质在正常人尿液中只有痕迹量，而在肾小

管性蛋白尿时却大量增加，因此，如果发现尿中小分子蛋白成分增加，

提示有近端肾小管重吸收障碍。有机溶剂导致的肾脏损害，临床上可

出现大量混合性蛋白尿，尿蛋白定量常常＞5g/24h，大分子和小分子

蛋白尿同时存在。肾小球机械屏障和电荷屏障破坏，肾小管重吸收功

能障碍均参与了蛋白尿发生。此类患者肾脏病理检查常常并发明显肾

小管间质病变，对治疗反应和预后较差。

3、溢出性蛋白尿:又名肾前性蛋白尿。肾脏本身正常，肾小球滤

过膜及肾小管的重吸收功能也正常。由于血浆中某些小分子蛋白质成

分异常增多，通过肾小球滤过蛋白量增多，远远超过肾小管重吸收的

能力因而产生蛋白尿，称为溢出性蛋白尿。溢出性蛋白尿与肾小管性

蛋白尿相近，同样是小分子蛋白质。溢出的蛋白可以是免疫球蛋白轻

链、肌红蛋白、血红蛋白、溶菌酶、淀粉酶等。临床上最典型的溢出

性蛋白尿为多发性骨髓瘤患者，血液中出现的大量免疫球蛋白轻链，

其他一些疾病如原发性淀粉样变性、轻链沉积病和免疫管状肾小球病

患者血液中也可以出现小分子蛋白成分。特异性抗血清免疫固定电泳

检测出单克隆蛋白是临床上最准确和灵敏的方法。

4、分泌性蛋白尿:尿中所含的蛋白质是由肾脏组织本身产生和分

泌，如Tamm－horsfall蛋白。Tamm－Horsfall蛋白通常由髓襻升

支粗段和近端集合管分泌，常与白蛋白和其他一些血浆蛋白如免疫球

蛋白一起组成管型，每天有20～30mg/24h蛋白尿来源于肾小管和下

尿路，多为分子量200000左右多聚体糖蛋白，其他一些分泌的蛋白

包括尿道上皮分泌的IgA。

5、组织型蛋白尿:是指肾或其他组织结构成分从尿中丢失引起的