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附件
众创空间填报材料
1.众创空间基本情况表（表1）
2.众创空间概括（含宗旨.目的.意义.现有基础.服务内容.运营机制.成功案例等）
3.众创空间的法人代码证书（或营业执照）复印件
4.众创空间的房地产证或房屋租赁合同的复印件
5.众创空间的法人代表.主要管理人员的简历
6.众创空间与相关服务机构（包括法律事务所.会计事务所.咨询机构和金融投资机构等）
签署的为初创企业服务的合作协议的复印件
7.众创空间内创业团队名单（表2）
8.众创空间内注册企业名单（表3）
9.众创空间内会员单位名单（表4）
10.众创空间认为需要提供的其他资料
表1
众创空间名称
营业公司名称
单位性质注册时间
注册地址主导产业（不超过3
个）
法人代表联系人
固定电话移动电话
传真电子邮箱
管理人员数大专以上学历管理人
员数
场地总面积（平方固定资产总额（万
米）元）
创业导师数创业团队数
注册企业总数企业会员总数
众创空间基本情况表
填报单位盖章年月日
表2
众创空间内创业团队名单
表3
众创空间内注册企业名单
表4
众创空间内会员单位名单
北京市众创空间等新型创业服务机构后补贴支持资金申报书
申报单位：盖章
申报日期：
北京市科学技术委员会
（2015年度）
填报申明
1.申报材料一律使用A4纸张，相同关附件合并胶装成册，书脊标注申报机构名称，根
据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用空白
页隔开，并在空白页上注明是哪类附件。如：空白页标注“服务企业营业执照”，后附所有
服务企业营业执照；以此类推。
2.申报材料一式六份，请各申报机构自行备份，申报材料概不退回。
3.申报时递交申报书电子版光盘一张。
4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该机构当年申报
材料。
申报单位情况
．基本信息
申报单位工商注册名称
投资建设主体1.国有企业口2.民营企业口3.大学口4.研究院所口5.政府口
6.
主要服务创业企业技术领域投资机构口7.自然人口8.其他（请注明）
获得资质（
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