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受伤害职工本人陈述
（全文手写！）
姓名：性别：年龄：手机号码：＿,
身份证号码：家庭住址：＿,
工作单位:工作岗位及内容：＿,
上班时间：年月日时分，下班时间：年月日时分
工作地址：省市区/县路_,
事故时间：年月日时分，受伤害部位及程度：_,
事故地点：省市区/县路_,
事故详细经过：_,
_,
_,
_,
_,
_,_，
。
送医救治过程：_,
_,
_,
下行抄写：以上就是我所要证明的全部事实，我保证所陈述的为真实情况，若属伪证，自愿承担相应法律责任。
。
受伤害职工签字（手印）：
日期：年月日
另附：身份证复印件正反面
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