膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程模板.doc

初次病程记载

2010年7月23日15：00

病例特色:

1.邹桂英,女,74岁,居平易近.

2.主诉:右膝痛伴运动艰苦半月.

3.现病史:患者自诉半月前无显著诱因消失右膝关节痛苦悲伤,下蹲站起艰苦,高低楼梯运动晦气,行走运动及阴雨天症状显著加重,歇息后减轻.病程中无发烧,无关节红肿及下肢麻痹等症.间断于院外行针刺治疗,症状无缓解.今来我院就诊,门诊以“右膝骨性关节炎”收入院.

病后精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常;体力体重无转变.

4.既往史:既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年,多于遇寒遇冷而发,否定“肝炎”.“结核”病史,无手术.外伤及输.献血史,药物过敏史不详.

5.体魄检讨:℃.P80次/分.R16次/分.BP140/90mmHg

神志清晰,精力欠佳,形体偏胖,扶入病房,慢性病面庞,查体合作.舌淡红苔薄白脉沉细.头颅五官无畸形,心肺腹未查见平常.脊柱无畸形压痛,右膝关节无畸形红肿,肤色.肤温正常,右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-),半月板挤压实验（-）.心理反射正常消失,病理反射未引出.

6.帮助材料:2010.07.21于市汉江病院行右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.

拟诊评论辩论:

1.中医辨病辨证根据:患者以“右膝痛伴运动艰苦”为主症入院,属中医“膝痹病”领域.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.联合舌苔脉象,与“肝肾亏虚”相符.治宜补肝肾,强筋骨.

2.中医辨别诊断：风湿热痹：证见关节痛苦悲伤,局部炽热红肿,得冷稍舒,痛不成触,可病及一个或多个关节,多兼有发烧.恶风.口渴.抑郁不安等全身症状,苔黄燥,脉滑数.与本患者病证不符,可暂不斟酌.

3.中医诊断:膝痹病

肝肾亏虚

4.西医诊断根据:1.右膝骨性关节炎2.骨质松散症：1）老年女患;2）因“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;3）既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年;4）查体：右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音;5）右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变;骨密度测定示：重度骨量削减.

5.西医辨别诊断:髌下脂肪垫毁伤：有外伤.劳损或膝部受凉病史,膝关节痛苦悲伤,下楼梯为甚,膝过伸位痛苦悲伤加重,髌下脂肪垫压痛显著,膝过伸实验阳性,髌腱松懈压痛实验阳性.膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化暗影.二者可互相辨别.

6.西医诊断:1.右膝骨性关节炎2.骨质松散症

诊疗筹划:

1）针灸科通例护理;

2）完美相干辅检（血通例.尿通例.血沉.血糖.血脂.肝肾功效）;

3）针刺.拔罐滋补肝肾,舒筋通络,取右膝关节阿是穴.表里侧膝眼.梁丘.血海.阳陵泉.足三里,1日1次,每次留针30分钟;

4）中药汤剂祛风湿.止痹痛.益肝肾.补气血,方用独活寄生汤加减,处方如下：

独活20g寄生20g川芎15g当归15g

秦艽15g威灵仙20g细辛6g木瓜15g

白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g

甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g

上药共16味,煎水450ml,早.中.晚分服;

5）抗骨质松散治疗（鲑降钙素.骨化三醇.高钙片）;

6）理疗（微波.直流电等）舒筋通络;

7）根据病情调剂治疗.

副主任医师：龚新宇

2010年07月24日08：30张道敬主任医师查房记载

一.病史特色：

1.患者邹桂英,女,74岁,居平易近;

“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;

“双膝痛重复发生发火”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年;

℃.P79次/分.R17次/分.BP130/80mmHg,心肺腹无平常,右膝关节无畸形红肿,肤色.肤温正常,右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,可闻及骨摩擦音,浮髌实验（-),半月板挤压实验（-）;

5.帮助检讨：右膝关节正侧位片检讨示：右膝关节退行性变,骨密度测定示：重度骨量削减,入院后查血通例.尿通例.血脂.血糖.肝肾功效.血沉无平常;

6.舌淡红苔薄白脉沉细.

二.诊断根据：

中医：膝痹病（肝肾亏虚）患者以“右膝痛伴运动艰苦”为主症入院,属中医“膝痹病”领域.老年女患,久病体虚,肝肾精血吃亏,肝主筋,肾主骨,筋骨掉养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚.联合舌苔脉象,属“肝肾亏虚”之象.

西医：1.右膝骨性关节炎2.骨质松散症：1）老年女患;2）因“右膝痛伴运动艰苦半月”入院;3）既往有“双膝痛重复发生发火”病史多年;4）查体：右膝周普遍压痛,以内膝眼为甚,磨髌实验（＋）,过伸过屈实验（＋）,