腰椎管狭窄症中西医结合病历.doc

入院记录

姓名：****(((***职业：退休

性别：女性 入院时间：2014年02月28日11:00时

年龄：69岁记录时间：2014年02月28日11:00时

民族：汉族发病节气：雨水

婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人

出生地：河北唐山

主诉：腰痛30余年加重伴双下肢麻木20天。

现病史：患者缘于1976年因工伤导致腰椎管狭窄，腰3、4间盘膨出。后腰痛时作，患者曾于AAAA医院进行输液及药物治疗，效果不明显。入院前20天无明显诱因出现腰痛加重，休息室减轻活动时加重，疼痛呈放射状，伴双下肢麻木。患者为求正规中西治疗前来我院。遂由门诊以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入骨科住院治疗。现症见：腰痛，双下肢麻木、无力。心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐欠安，小便间歇性失禁。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无外伤史，无输血史。否认过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史无吸烟及饮酒史。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史：已婚，育有一子，配偶及孩子均体健。

家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望闻切诊：精神清，神智清爽，言语流利，舌红少津，脉弦细而数。

体格检查

T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：120/80mmHg

发育正常，营养良好，体型中等，精神良好，正常面容，色泽红润。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。脊柱详见专科情况。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射正常存在。

专科情况：

腰椎无畸形，活动略受限，脊柱各椎体无明显叩痛，椎旁无压痛，鞍区无明显感觉异常，双下肢无萎缩。双下肢直腿抬高实验：左70°，加强实验（-），右70°，加强实验（-），双下肢皮肤感觉正常，肌力Ⅳ级，双膝、双踝关节无畸形，活动正常。双下肢足背动脉搏动存在，双膝腱反射，跟腱反射未引出。余无异常。颈部活动范围减少，局部无压痛，颈椎生理曲度变直，神经根牵拉试验（-）双上肢感觉、肌力无异常减退，肱二、三头肌腱反射存在、无亢进。双手肌力正常，双手痛觉正常，双侧Hoffman征（±）。双侧Babins征（-）。

辅助检查：待回报

中医诊断：痹病

肝肾亏虚

西医诊断：1、腰椎管狭窄症

2、颈椎病

3、小肠疝气术后

4、子宫全切术后

5、右肾萎缩

住院医师：

主治医师：

首次病程记录

2013年07月17日09：10

患者AAAA，女性，69岁。主因“腰痛10年加重伴双下肢无力1月余。”由门诊于2013年07月17日09：10以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入院。

病例特点：

患者缘于入院前10年无明显诱因出现腰痛时作，经过卧床休息后可以自行好转。此后患者经常出现腰痛，尤其是劳累、着凉后发作显著，患者仍未予重视，未曾到医院就诊。自诉3年前劳累后出现腰部疼痛加重，活动受限，伴双下肢无力，休息后不能缓解，但仍未就医治疗。于入院前1个月腰部疼痛明显加重，不能活动，双下肢麻木无力不敢行走，今日为求中西医治疗，遂由门诊以“腰椎管狭窄症、颈椎病”收入骨科住院治疗。患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调

生命体征平稳，心肺检查未见异常。专科情况：腰椎无畸形，活动略受限，脊柱各椎体无明显叩痛，椎旁无压痛，鞍区无明显感觉异常，双下肢无萎缩。双下肢直腿抬高实验：左70°，加强实验（-），右70°，加强实验（-），双下肢皮肤感觉正常，肌力Ⅳ级，双膝、双踝关节无