血尿的鉴别诊断.pptxVIP

肾性血尿与非肾性血尿的鉴别

血尿的定义与分类肉眼血尿：每1L尿液中含＞１ml以上的血液称肉眼血尿。镜下血尿：离心尿液每高倍视野红细胞＞3个。方法：取10ml清洁新鲜中段尿于刻度离心管中，RCF400g离心5分钟，弃上清液留沉淀物0.2ml，混匀后取约20μl沉淀物于载玻片上，用18mm×18mm盖玻片覆盖后显微镜观察。

肉眼血尿出血量估计尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为1-2ml。尿内0.5~1%血液，明显血色，24小时出血量约为10-15ml。尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。

红尿≠血尿

使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、利福平、大黄、氯喹、磺胺类、呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、水杨酸盐。血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析。肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤。食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素、食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉。注意：月经血污染。

血尿常见原因血管性凝血异常抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉瘘胡桃夹现象肾静脉血栓形成腰痛-血尿综合征间质性过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎结核尿路上皮恶性肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾小球IgA肾病Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病肾移植排异《Brenner肾脏病学第6版2001》

尿液红细胞形态未染色的正常红细胞为双凹圆盘形，淡黄色，直径约7-8μm。尿液红细胞形态变化受渗透压、PH、及在体外放置的时间等因素的影响。①高渗尿液：红细胞皱缩，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚形。②低渗尿液：红细胞胀大，血红蛋白溢出，仅留下细胞膜，称为大小不等的空环形或面包圈样，称为影形红细胞、环形红细胞或红细胞淡影。③酸性尿液：红细胞膜脂质内层面积增加，体积变小。④碱性尿液：红细胞脂质外层面积增加，细胞肿胀，边缘不规则，容易溶解破裂。

尿液异常形态红细胞大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。新月形红细胞：红细胞如半月形。颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。皱缩红细胞：高渗尿中多见。影红细胞：低渗尿中多见。红细胞碎片

血尿类型根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种:均一性红细胞血尿非均一性红细胞血尿混合性血尿

均一性红细胞血尿均一性红细胞血尿多为非肾小球性血尿，大部分红细胞（70%）为正常红细胞或单一形态红细胞。红细胞外形及大小正常，呈双凹圆盘形，细胞膜完整。偶见影形红细胞或棘形红细胞，但异常形态种类不超过2种。均一性红细胞血尿主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血，红细胞未受肾小球基底膜挤压，故形态正常。来自肾小管的红细胞虽受PH及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故也呈均一性红细胞血尿。据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达92.6%。

均一性血尿

非均一性红细胞血尿非均一性红细胞血尿多为肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿。尿中畸形红细胞（70%）的类型在2种以上。表现为红细胞大小改变、形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化。红细胞体积可相差3—4倍，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩锯齿形红细胞、影形红细胞、半月形红细胞、颗粒形红细胞等，其血红蛋白含量不一。非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达96.6%。引起非均一性红细胞血尿的因素有：①肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤。②各段肾小管内不断变化的PH、渗透压、介质张力、代谢产物（脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、胆酸等）对红细胞的作用。

非均一性血尿

混合性血尿尿液中出现均一性和非均一性两种红细胞时称为混合性血尿，依据哪一类红细胞超过50%，又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的两组。

血尿来源鉴别异常红细胞形态鉴别血尿来源红细胞形态肾小球性血尿非肾小球性血尿多行性（%）≥8050棘形红细胞（%）≥55

尿红细胞形态诊断标准肾小球性血尿：尿中畸形RBC80%。非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形RBC20%。混合性血尿：尿中20%畸形RBC80%。

肾性和非肾性