连续性肾脏替代治疗.ppt

CRRT的适应症CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。

肾脏替代治疗指征

急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿；尿毒症并发症；控制溶质水平；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232

多器官支持治疗指征

营养支持；急性心衰时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；Sepsis时调节细胞因子平衡；肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；MODS时调节液体平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232欧洲ICU中CBP应用指征少尿（尿量200ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量50ml/12h）；高血钾(6.5mmol/L)；严重代谢性酸中毒(血pH7.1)；氮质血症(血尿素氮30mmol/L)；明显的组织水肿(尤其是肺)；尿毒症性脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症(160mmol/L)或低钠血症(115mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。达到其中一项标准的可以开始CBP治疗，达到两项标准的立即开始CBP治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232

治疗开始时机

急性肾衰竭：目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。大多人认为在内科保守无效，尿毒症状出现，水电酸碱失平衡时，进行替代治疗。这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的。Mehta认为如患者GFR急剧下降，出现显著血流动力学不稳定、高分解代谢、容量超负荷时，就应开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差，故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。

治疗开始时机

慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。“预防性”血液透析Kleinknecht等曾发表一个500例ARF病人的研究。发现“预防性”透析患者尿毒并发症较少，死亡率显著降低。221例接受了“预防性”血液透析而保持尿素水平在200mg/dL以下(相当于BUN93mg/dL)。279例当尿素水平350mg/dL(相当于BUN164mg/dL)或因为其它严重的电解质失衡才开始透析当BUN大于或小于93mg/dl的ARF行IHD，存活率分别58%和73%。Kleinknechtetal.Uremicandnonuremiccomplicationsinacuterenalfailure:Evaluationofearlyandferquentdialysisonprognosis.KidneyInt1:190–196,1972一项针对坏死性胰腺炎的研究发现，胰腺炎模型建后，如果在发生平均动脉压降低后方给予CVVH治疗，则该组动物生存时间大大低于预防性CVVH组（模型建立后即开始CVVH）。因此，一旦确诊急性坏死性胰腺炎，应在发生循环衰竭或急性肾衰之前即开始CRRT治疗YekebasEF,etal.Influenceofzero-balancedhemofiltrationonthecourseofsevereexperimentalpancreatitisinpigsAnnSurg.1999Apr;229(4):514-22.44例接受心肺旁路