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患者自杀防范告知书（开放病房适用）
患者姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 住院号:尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 在我科住院，目前诊断： ，《自杀风险因素评估》量表 分，经精神科医师结合病情综合评估，发生自杀的风险属于 。
自杀的原因与疾病、社会、生物等因素相关。我们将采取药物治疗、物理治疗、心理治疗等方式进行治疗，以将该风险尽可能降低。鉴于我科为开放式病区，无法强制控制患者的活动范围，所以要求您及其他陪护人员做到以下事项：
1.24小时陪护；
不带患者外出；
不将危险品带入病房，积极配合病区安全检查；
加强危险物品管理，防止患者发生割腕、自缢等行为；
关注患者的心理变化，减少不必要的心理刺激；
如果发现患者有自杀苗头或异常言行，请及时与医生进行沟通。同时您还可以选择：
转封闭病房治疗；
门诊治疗，居家看护；
转其他医院治疗。
患方陈述：
我已知晓上述事项，并严格遵守病房管理，积极防范自杀行为的发生。
患者监护人/授权委托人签名 与患者关系签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的自杀风险严重性、自杀的影响因素、目前的治疗方案及陪护需尽事项向患者监护人/授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
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