社区服务需求调查问卷.docx

社区服务需求调查问卷

尊敬的朋友：

您好，我们是成都理工大学文法学院的学生，非常感谢您为我们完成这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据用于统计分析，请您放心填写。

您的性别：

□男 □女

您的年龄段：

□未满18岁 □18—35岁 □36—50岁 □51—64岁 □65岁以上

您的学历：

□小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科及以上

您的职业：

□党政机关人员 □事业单位人员 □军事武警人员 □企业单位人员

□专业技术人员 □私营业主 □个体工商户 □进城务工人员

□下岗人员 □离退休人员 □在校学生 其他：

您的婚姻状况：

□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶

您的家庭人均月收入：

□800元以下 □800—2000元 □2000—4000元 □4000元以上

您在本社区的居住时长：

□1年以下 □1—3年 □4—6年 □7年以上

您平时通过那些方式了解社区的情况？（多选题）

□小区宣传栏 □宣传单 □社区举行活动

□电视、网络了解 其他：

您的生活存在以下那些困扰？（多选题）

□家庭关系 □经济压力 □亲子教育 □个人健康状况 □职业困扰大龄未婚 □邻里纠纷 □无 □其他：

您解决以上困难的时候，一般通过什么方式寻求帮助？（多选题）

□居委会 □社区服务中心 □社区内其他组织 □社区外部资源

□自己想办法 □其他：

请根据您家庭的需要，对以下社区服务进行打分：

（1分为基本不需要，5分为非常需要）

1分 2分 3分 4分 5分

老人的照顾与护理

老人文化娱乐活动

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □

就业指导服务

□ □ □ □ □

职业技能培训

□ □ □ □ □

女性关爱活动

□ □ □ □ □

婚姻家庭问题咨询

□ □ □ □ □

学生的学习辅导

□ □ □ □ □

子女教育培训

□ □ □ □ □

心理辅导服务

□ □ □ □ □

爱心帮扶

□ □ □ □ □

社区联谊活动

□ □ □ □ □

其他：

□ □ □ □ □

请在下列基础设施中，勾选您最希望建设的：（多选题）

□书报阅览室 □棋牌室 □休息椅 □运动健身设施

□停车场 □敬老院 □小超市 □邮局

□公共厕所 □银行 □学校 □垃圾处理设施

□公交站 □小广场 □绿化景观 □其他：

请在下列服务中，勾选您认为非常需要的：（多选题）

□衣物干洗缝补 □鞋类保养维修 □修锁配钥匙 □家电维修

□粮油批发零售 □绿色农产品采购 □复印刻字 □家政服务

□手机充值和维修 □快餐服务 □快递服务 □法律咨询

□医疗保健 □闲置品交换 □汽车美容 □旅游服务

□休闲场所 □学生的学习辅导 □自行车修理 □其他：

本次问卷调查到此结束，非常感谢你的参与和支持！谢谢！