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收藏正畸治疗知情同意书(2024版)

合同编号：__________

收藏正畸治疗知情同意书

一、甲方（治疗方）：

1.1名称：____________________

1.2地址：____________________

1.3联系人：____________________

1.4联系电话：____________________

二、乙方（患者方）：

2.1姓名：____________________

2.2性别：____________________

2.3年龄：____________________

2.4地址：____________________

2.5联系电话：____________________

鉴于甲方为乙方提供收藏正畸治疗服务，为确保双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守。

第一条治疗内容

1.1甲方根据乙方的实际情况，为乙方提供收藏正畸治疗服务。

1.2治疗过程中，甲方应遵循医学伦理和临床规范，确保乙方安全。

1.3甲方应向乙方详细解释治疗方案、治疗过程及可能产生的风险，以便乙方做出知情决策。

第二条治疗费用

2.1本协议约定的收藏正畸治疗费用为人民币______元整（大写：____________________元整）。

2.2乙方应按照甲方确定的收费标准，按时足额支付治疗费用。

2.3甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方退还多余费用。

第三条治疗期限

3.1本协议约定的收藏正畸治疗期限为______个月。

3.2治疗期限届满后，如乙方需要继续治疗，双方可签订补充协议，约定后续治疗方案及费用。

第四条知情同意

4.1甲方已向乙方充分告知收藏正畸治疗的相关信息，包括治疗目的、治疗过程、可能产生的风险及费用等。

4.2乙方充分了解并同意接受甲方提供的收藏正畸治疗服务。

4.3乙方同意在治疗过程中，按照甲方的建议配合治疗，并遵守医嘱。

第五条违约责任

5.1甲方未按照本协议约定提供服务的，应向乙方支付违约金，违约金为本协议约定的治疗费用的______%。

5.2乙方未按照本协议约定支付治疗费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为本协议约定的治疗费用的______%。

第六条争议解决

6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至治疗期限届满之日。

甲方（治疗方）：____________________

乙方（患者方）：____________________

签订日期：____________________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方义务补充条款：

甲方在治疗过程中，应确保治疗方案的科学性、合理性及安全性。如甲方在治疗过程中发现乙方不符合收藏正畸治疗条件，甲方有权终止本协议，并应及时告知乙方。

1.2甲方责任限制条款：

除甲方故意或重大过失导致乙方损失外，甲方不对乙方因治疗过程中产生的其他损失承担责任。乙方因未遵守医嘱或擅自改变治疗方案导致的风险及损失，由乙方自行承担。

1.3甲方隐私保护条款：

甲方应对乙方在治疗过程中提供的个人信息及医疗信息予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。如乙方同意向第三方透露相关信息，甲方应在乙方授权范围内披露。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方义务补充条款：

乙方应如实向甲方提供与治疗相关的个人信息，包括过往病史、家族病史等。如乙方故意隐瞒相关信息，导致治疗过程中产生风险或损失，乙方应承担相应责任。

2.2乙方权利行使条款：

乙方有权在治疗过程中要求终止或调整治疗方案。如乙方要求终止治疗，甲方应按照实际情况退还已支付的治疗费用。如乙方要求调整治疗方案，甲方应根据实际情况提供相应的治疗服务。

2.3乙方隐私保护条款：

乙方同意甲方在治疗过程中收集、使用其个人信息及医疗信息，用于治疗目的。除法律法规规定或乙方授权外，甲方不得向第三方透露乙方相关信息。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

3.1第三方中介义务条款：

第三方中介应确保甲方、乙方之间的治疗服务顺利进行，协助甲方、乙方履行本协议。第三方中介不得干预甲方、乙方的治疗决策，不得泄露甲方、乙方的个人信息及医疗信息。

3.2第三方中介责任条款：

如第三方中介未能履行协助义务，导致甲方、乙方损失的，第三方中介应承担相应责任。第三方中介如因故意或重大过失导致甲方、乙方损失的，第三方中介应承担赔偿责任。

3.3第三方中介收费条款：

第三方中介的收费标准应事先告知甲方、