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粉尘爆炸危险场所设备设施检修作业审批单
审批单编号
设备设施名称
作业单位
检维修作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
火灾、粉尘爆炸、触电、机械伤害
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
制定有设备设施检修作业方案并经审核、批准?
参加作业人员经检维修作业安全相关培训合格?
安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求?
4、应急救援装备满足要求?
作业场所负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求
是?否?
作业现场负责人（签字）：年月日
审批负责人
意见
审批负责人是否批准作业批准?不批准?
审批负责人（签字）：年月日
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