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心理咨询知情同意书(2024版)

合同编号：__________

心理咨询知情同意书

甲方（咨询方）：__________

乙方（客户方）：__________

鉴于甲方提供心理咨询服务，乙方自愿接受咨询服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。

一、咨询服务内容

1.1甲方根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括个体咨询、团体咨询等方式。

1.2甲方应按照约定的时间、地点提供咨询服务，确保服务质量。

二、乙方权利与义务

2.1乙方有权了解咨询服务的具体内容、时间、地点等相关信息。

2.2乙方有权提出咨询需求，并对咨询过程中的问题提出疑问。

2.3乙方应如实陈述自己的病情、病史和个人信息，以便甲方制定合适的咨询方案。

2.4乙方应按照甲方的要求，参与咨询过程中的各项活动，积极配合甲方工作。

2.5乙方不得恶意传播甲方信息，尊重甲方的知识产权。

三、甲方权利与义务

3.1甲方有权了解乙方的基本情况，包括病情、病史和个人信息等，以便提供针对性的咨询服务。

3.2甲方应遵循心理咨询的职业道德，保守乙方的隐私，未经乙方同意，不得泄露乙方信息。

3.3甲方应尊重乙方的意愿，不得强迫乙方接受任何形式的咨询服务。

3.4甲方有义务为乙方提供专业的心理咨询服务，确保服务质量。

3.5甲方应在合同约定的服务期限内完成咨询服务，如有特殊情况，应及时与乙方沟通。

四、合同期限及费用

4.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。

4.2甲方提供的咨询服务费用为人民币____元整（大写：_______________________元整），乙方按照约定的方式支付。

五、违约责任

5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金。

5.2甲方未按约定时间、地点提供咨询服务，或服务质量不符合约定的，乙方有权要求甲方退还部分或全部费用。

5.3乙方未按照甲方要求参与咨询过程，或恶意传播甲方信息，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________乙方（签名）：__________

代表（签名）：__________代表（签名）：__________

日期：____年__月__日日期：____年__月__日

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方主导附加条款一：必威体育官网网址义务

甲方承诺在合同有效期内及合同终止后，对乙方提供的个人信息、病情、病史等必威体育官网网址，不得向任何第三方披露。除法律、法规规定的情形外，未经乙方同意，甲方不得泄露乙方隐私。

1.2甲方主导附加条款二：咨询服务效果

甲方应尽专业义务，为乙方提供有针对性的咨询服务。鉴于心理咨询服务的特殊性，甲方提醒乙方，咨询服务效果可能因个体差异而异，甲方不保证乙方一定能达到预期效果。

1.3甲方主导附加条款三：咨询方式及时间

甲方应根据乙方的需求，制定合适的咨询方案，并与乙方协商确定咨询方式、时间。甲方保证按照约定的时间、地点提供咨询服务，如因特殊情况需调整，甲方应提前与乙方沟通。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方主导附加条款一：如实陈述义务

乙方应如实陈述自己的病情、病史和个人信息，以便甲方制定合适的咨询方案。如乙方故意隐瞒事实，导致咨询服务无法正常进行或产生不良后果，乙方应承担相应责任。

2.2乙方主导附加条款二：配合义务

乙方应按照甲方的要求，参与咨询过程中的各项活动，积极配合甲方工作。如乙方无故缺席、不配合，导致咨询服务无法正常进行或产生不良后果，乙方应承担相应责任。

2.3乙方主导附加条款三：费用支付

乙方应按照约定的方式支付甲方提供的咨询服务费用。如乙方逾期支付或未支付，甲方有权暂停提供咨询服务，直至乙方支付完毕。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

3.1第三方中介附加条款一：中介职责

第三方中介应负责协助甲乙双方签订合同，并提供合同履行过程中的相关服务。中介方应保证合同内容的合法性、合规性，如因中介方原因导致合同纠纷，中介方应承担相应责任。

3.2第三方中介附加条款二：中介费用

中介方有权收取甲方和乙方支付的中介费用。中介费用的标准和支付方式应在合同中明确。如甲方和乙方未支付中介费用，中介方有权暂停提供相关服务。

3.3第三方中介附加条款三：信息披露

中介方应如实向甲乙双方披露与合同履行相关的信息，包括但不限于