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一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
受术
者基
本情
况
姓名
性别
出生年月
本人1寸
照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行
计划
生育
手术
情况
手术名称
施术时间
年月日
施术地点
施术单位
申
请
鉴
定
理
由
描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：
申请人（签字/公章）：
年月日
提供
有关
证件
（提供原件，并留复印件，附在最后页上）
1.受术者2.施术机构
（1）有效身份证明（）（1）执业许可证明（）
（2）婚姻证明（）（2）施术人员资质证明（）
（3）计划生育手术施行证明（）（3）其他（）
（4）其他（）
施术单位所在地的县级
人口计生行政部门审查意见
负责人（签字）：
单位公章：
（县级鉴定前填写）年月日
二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）
县
级
鉴
定
记
录
主诉：
查体
检查项目及结果（检查报告单附后）
诊断的疾病名称：
是否与手术有关：
鉴定结论：属于、不属于术后并发症
并发症等级划分：级等
医疗护理建议：
鉴定组专家签字：
鉴定组组长签字：
鉴定时间：年月日
县级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核
意见
承办人（签字）：负责人（签字）：
时间：年月日时间：年月日
三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
受术
者基
本情
况
姓名
性别
出生年月
本人1寸
照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行
计划
生育
手术
情况
手术名称
施术时间
年月日
施术地点
施术单位
县
级
鉴
定
结
论
1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。
2.不属于计划生育手术并发症。
鉴定日期：年月日
申请再次鉴定理由
申请人（签字/公章）：申请日期：年月日
施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：上报市级鉴定前填写）年月日
施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：市级鉴定前填写）年月日
四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）
市
级
鉴
定
记
录
主诉：
查体
检查项目及结果（检查报告单附后）：
诊断的疾病名称：
是否与手术有关：
鉴定结论：属于、不属于术后并发症
并发症等级划分：级等
医疗护理建议：
鉴定组专家签字：
鉴定组组长签字：
鉴定时间：年月日
市级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核
意见
承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：
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