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三基病案分析

案例分析题1、男性，65岁。晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，

伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。护理查体：

T37.6C,脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。大汗淋

漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。辅助检查：血白细胞10.0

X109/L，中性67%淋巴23%ECG示II、IIIaVF导联ST段弓背向

上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低,偶见室性早搏。

(1)该病人最可能的临床诊断是什么？

(2)如果你是当班护士，应作何处理？

答案：

(1)心肌梗死。

(2)①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸

氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测

记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；

⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓

治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知

病区或介入室，做好下一步处置准备。病情平稳后，护送入CCL进一

步观察治疗。

2、某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。

肾区有压痛

及叩击痛。体温40度，尿蛋白(+)。镜检:白细胞成堆，白细胞管

型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数〉109/ml

o

(1)写出可能的医疗诊断

(2)写出两个主要的护理诊断

(3)制定护理措施

答案：

(1)急性肾盂肾炎

(2)护理诊断：

体温过高：与急性尿路感染有关疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染

有关

⑶护理措施：①高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在

大血管处，必

要时可遵医嘱给予药物降温。

②严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等

③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量〉2000ml，

尿量增多可冲

刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、

高维生素、清淡易消化饮食。

④心理护理，分散病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状。

⑤基础护理：口腔护理、勤换衣物床单

⑥药物护理及:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口

服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹

不适等症状。

⑦健康教育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；

嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天，以防复发。

3、患者李女士，21岁，已婚未避孕，已停经72天，无诱因出现

阴道不规则出血

4天入院，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不

多，色鲜红，未用药。既往体健，平素月经规律，入院查体：阴道少

量浅褐色分泌物，子宫

前位如孕3个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。

辅助检查：血白细胞计数6.8X109/L，血小板249X109/L，血

HCG750000U超，子宫内充满蜂窝状回声，余为（-）。

1、患者的最可能诊断是什么？

2、如何对该病人进行健康与随访指导？

答案:

1、葡萄胎

2、第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿HCG正常后仍需

每周复查一次。3个月内如一直正常改为每半月检查一次，共3个月；

如连续为正常，改为每月检查一次，持续半年，第二年起每半年一次，

共随访2年。在随访血、尿HCG的同时，应注意有无阴道异常流血、

咳嗽、咯血及其他转移灶症状，定期做妇科、盆腔B超及X线胸片检

查。在2年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕。

4、患者女性，50岁，突发上腹部剧痛，并渐波及至全腹2小时，

恶心、呕吐胃

内容物1次而来诊。体检T:37.5C,P118次/分，

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