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附表1：Braden压疮危险评估表
附表1：Braden压疮危险评估表
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修订日期：2013年1月
附表1：Braden压疮危险评估表
Braｄen压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
评估标准
分值
评估日期(日/月)
感
知
能
力
完全受限
对疼痛刺激无反应。
1
非常受限
对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。
2
轻微受限
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损.
3
无损害
对指令性语言有反应，无感觉受损.
4
潮
湿
度
持续潮湿
每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。
1
非常潮湿
床单由于频繁受潮至少每班更换一次。
2
偶尔潮湿
皮肤偶尔潮湿,床单约每日更换一次.
３
罕见潮湿
皮肤通常是干的,床单按常规时间更换。
４
活
动
能
力
卧床不起
被限制在床上。
1
能坐轮椅
不能步行活动,必须借助椅子或轮椅活动.
2
扶助行走
白天偶尔步行，但距离非常短.
3
活动自如
能自主活动，经常步行。
4
移
动
能
力
完全受限
病人在他人帮助下方能改变体位。
１
重度受限
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,但不能独立改变体位。
2
轻度受限
只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。
3
不受限
可独立进行随意体位的改变。
4
营
养
摄
取
能
力
非常差
从未吃过完整一餐，或禁食和(或)进无渣流质饮食。
1
可能不足
每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。
2
充足
每餐大部分能吃完,但会常常加餐;不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。
3
良好
三餐基本正常。
4
摩
擦
力
剪
切
力
存在问题
需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起,病人坐床上或椅子上经常会向下滑动.
１
潜在问题
很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位,偶尔有向下滑动。
2
不存在
问题
在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位．
3
总得分
评估者
家属签名
备注:评分≤9分为极高危,需每天评估;10-１2分为高危,需隔日评估；13—14分为中度高危,需每周评估二次;15—１8分为低度高危，需每周评估一次。（评估均由A班责任护士完成）.
护理措施
评估日期（日/月）
体位转换
鼓励转动体位
帮助变换体位
每天下床坐椅子
其它
减少摩擦力
和剪切力
移动病人使用正确技巧
摩擦点处粘贴保护膜
半坐卧位,床头摇起〈30度，特殊情况除外
侧卧位〈３0度，特殊除外
其它
压力减缓用具的使用
气垫床、翻上床、波浪床
肘部和足后跟减压
翻身枕
水垫
其它
皮肤护理
定时检查皮肤及受压部位
帮助个人卫生,如床上浴
及时清洁弄脏的皮肤
干性皮肤使用皮肤润肤霜
受刺激物浸润区域使用皮肤保护物
使用纸尿片/纸尿裤
使用尿套
留置导尿管
失禁者安装造口袋
其它
营养支持
足够的热量和蛋白质摄入
请营养师会诊
鼻饲
静脉高营养
其它
责任护士签名
审核者签名
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