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「ICU护理查房」重症肺炎案例讲解！

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基本资料

患者张**，男性，60岁，小学文化，务农，已婚，育有2

女。

主诉

发热伴咳嗽、乏力4天。

现病史

患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少

量咳痰.

20日拟“重症肺炎，鼻咽癌治疗后”送入本科。神志清，形体

消瘦，胸廓无畸形，鼻导管吸氧，呼吸急促，两肺可及广布

痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小

便有失禁，大便未解.舌质红，苔黄腻，脉细缓。T：39.3℃

（腋温）、P：108次/分、R；24次/分、BP：109/67mmHg、

SpO284%。

入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C

模式、压力15、PEEP5、SpO100%、VT700ml左右,血压

2

85/57mmHg,NS34ml+多巴胺针160mgiv-vpcon.降温抗炎护胃

营养补液治疗。

21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲

22日试脱机,口插管内吸氧3L/min

23日拔气管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少

量湿罗音

24日转内科治疗。

既往史

患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，

出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。

否认药物过敏史。

功能性健康型态

家属健康史

父母均故，育有2女，体健。

心理社会史

家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系

良好。

客观资料（1）

脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，

纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。

心电图：窦性心律

X线（7-22）

痰培养：大量金葡菌

客观资料（2）

血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，

PH：7.53。CRP大于200mg/L

血气分析（21）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：

7.44。WBC:13.58*109/L

血气分析（22）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：

7.44。WBC:14.45*109/L

血气分析（23）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：

7.43。WBC:11.95*109/L

血气分析（24）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：

7.43。WBC:14.41*109/L

主要的护理诊断

气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼

吸面积减少，不能维持自主呼吸有关

预期目标：病人的呼吸顺畅

1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，

有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计

数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。

2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每

次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。

3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。

4）及时监测生命体征的变化，注意SaO的变化。

2

5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。

6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保

持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的

实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。

体温过高：与细菌引起肺部感染有关

预期目标：病人体温正常

1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉

搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。

2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集

中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。

3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。

4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时

更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。

5）口腔护理

6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和

毒副作用。

语言沟通障碍：与气管插管有关

1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解

释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危

险。

2）向患者介绍简单的沟通方法。

知识缺乏：缺