(9)--家庭暴力危险评估量表（后测）.docxVIP

亲密关系暴力危险性评估量表1

受暴人：姓名性别年龄职业教育程度

联系方式（手机）（住址）

其它

量表填答：每道题“是”或“否”，请打勾（。填在右边栏内

是

否

1.对方经常监控你的日常生活（如跟踪、监听、检查手机、定位，等）

2.对方经常对你进行经济控制、限制人身自由等。

3.对方威胁或使用暴力手段逼迫你分手或阻止你离开

4.对方曾对你使用危附性的工具（如刀、枪、棍、打火机等）

5.对方曾故意伤害你的性器官（下体、胸部或肛门）或对你性虐待

6.对方对家庭成员以外的人（朋友、同事、邻居等）也使用身体暴力

7.过去一年来，对方对你的身体暴力越来越严重（次数增加或程度加重）

8.对方曾威胁要杀你

9.你相信对方可能会杀你

10.对方曾威胁要自杀，或尝试要自杀

11.对方说过“要离婚或分开就一起死”或“要死一起死”此类话

12.对方目前一周四天以上都会喝醉

13.对方目前有吸毒行为

14.对方目前遇到重大压力事件（如经济、感情、亲属、健康、法律等方面）

15.对方常常会对你表示蔑视。

16.你想过要自杀，或尝试过自杀

以上答“有”的题计1分；答“否”的题不计分。共计

分

1本量表由受害人填写，若受害人无能力填写问卷或有不清楚的地方，可由机构接待人员辅助填写。此外，测试前要征得受害人知情同意，并承诺结果的必威体育官网网址。

榴U断题

是

否

（1）对方曾做出使你呼吸困难的行为（如勒脖子、压头入水、用枕头闷等）

（2）对方曾有除了使你呼吸困难的行为以外的其他明显的致命行为（如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油、用车撞、开瓦斯等）

（3）你怀孕的时候他曾经动手打你 （假如你未曾怀孕，请在此打钩口）

受暴人目前处境的自我主观评分

(0-10)

0代表无安全顾虑，10分有极高安全顾虑。请自己评分。

接待人员的主观评估

现场观察到的现象、接手人要注意的事项或该采取的措施、其他建议

其

它

1、测试者对本测试还有哪些想说的话：

2、自上次填写问卷以来，是否有机构或个人针对该家暴问题提供支持？如有，具体是哪些？

3.自上次填写问卷以来，施暴者对您的态度和行为是否有比较明显的变化？如有，具体是什么？

联系电话

填表（接访）人姓名

填写日期

2主观评分含义：0~3：不太危险 4?5：有些危险 6?7：颇危险8-10：非常危险